l'expertise pratique en rhumatologie

Acide hyaluronique linéaire ou réticulé en mono-injection : cela change-t-il quelque chose ?

Jusqu’en juin 2017, date du déremboursement de la viscosupplémentation en France, les viscosuppléments inscrits sur la LPPR (Liste des produits et prestations remboursables) pouvaient être classés, de façon très simple, en deux catégories : les acides hyaluroniques (AH) linéaires, administrés en trois injections espacées d’une semaine, et les AH réticulés, ne nécessitant qu’une seule injection. Pour être inscrits sur la LPPR, les produits devaient en effet avoir démontré leur efficacité et leur bonne tolérance par une étude contrôlée, randomisée en double aveugle versus placebo ou produit de référence. Les AH linéaires, de loin les plus nombreux et les plus utilisés (environ 80 % du marché français) étaient remboursés en totalité (assurance maladie + mutuelle) alors qu’il existait un reste à charge pour le patient d’environ 80 à 100 € pour les AH réticulés, expliquant en partie leur relative désaffection auprès des rhumatologues.

Le déremboursement des produits et de l’acte d’administration, ainsi que l’émergence de nouveaux produits de mono-injection, réticulés ou non, ont profondément modifié les habitudes des rhumatologues, la mono-injection représentant désormais plus de la moitié des traitements réalisés. Beaucoup de praticiens, jusque-là adeptes des injections multiples de produits linéaires, ont opté pour la mono-injection, mais le prix plus élevé des AH réticulés, inhérent au processus de fabrication plus complexe donc plus coûteux, les ont conduit à se reporter sur des produits de structure linéaire beaucoup plus accessibles financièrement pour certains patients. On peut donc raisonnablement se poser la question de l’intérêt de continuer d’utiliser des AH réticulés si l’on estime que l’on peut obtenir des résultats cliniques similaires avec les AH linéaires moins onéreux.

Pourquoi réticuler l’acide hyaluronique ?

L’AH est une macromolécule linéaire constituée de la répétition d’unités disaccharidiques faites d’une molécule d’acide D-glucuronique et d’une molécule de N-acétylglucosamine, liées par des liaisons glycosidiques alternées (β1-4) et (β1-3). Le nombre d’unités disaccharidiques, donc la longueur de la molécule d’AH, détermine son poids moléculaire (PM). Une molécule d’AH du liquide synovial sain est composée d’environ 12 500 unités (1). Obtenues par fermentation bactérienne ou extraction de crêtes de coq, puis mises en solution et stérilisées à la chaleur humide, les molécules d’AH contenues dans un viscosupplément ont un poids moléculaire (PM) ne dépassant pas 2 MDa (soit environ 5 000 unités disaccharidiques). Elles sont donc de PM très inférieur à celles constituant le liquide synovial sain (4-6 MDa) et même arthrosique (2-4 MDa). De plus, l’AH est une molécule très fragile qui est rapidement dégradée, à la fois par les radicaux libres oxygénés et les hyaluronidases, dès son introduction dans l’articulation (2). Enfin, la demi-vie de l’AH exogène est très brève (12 à 17 heures selon son PM) (3, 4). Ainsi, il ne reste plus la moindre trace d’AH exogène 3 jours après l’injection. C’est cette constatation qui a conduit à proposer le schéma en injections répétées, afin d’augmenter le temps de contact de l’AH avec les tissus malades : cinq injections lorsque le PM des AH ne dépassait pas 0,7 MDa, puis trois injections avec l’apparition des AH non animaux dont le PM atteint ou dépasse 1 MDa. Pour palier ce temps de résidence intra-articulaire trop court et ainsi réduire le nombre d’injections, les industriels ont développé des méthodes visant à protéger les molécules d’AH de la dégradation, dont la principale est la réticulation.

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