l'expertise pratique en rhumatologie
 

Traitements antalgiques médicamenteux et insuffisance rénale : savoir adapter les posologies

Résumé
Chez l’insuffisant rénal, les antalgiques doivent être adaptés au mécanisme de la douleur, mais aussi à la fonction rénale, avec une surveillance rapprochée. La règle d’or est très souvent de diminuer les posologies, voire d’espacer les prises. Parmi les antalgiques anti-nociceptifs, le paracétamol est la molécule de choix suivie du tramadol. Parmi les opioïdes forts, le choix se portera plutôt sur l’oxycodone ou le fentanyl transdermique. Pour les antalgiques modulateurs des contrôles descendants et anti-hyperalgésiques, la posologie doit le plus souvent être adaptée à la fonction rénale. Une large place doit être accordée aux techniques antalgiques.

Abstract
Medicated analgesic treatments and renal insufficiency : know how to adapt the dosages
In chronic kidney disease, analgesics choice depends on pain mechanism, on renal function with a thigh control of adverse effects. Dose reduction and dosing interval extending are frequently recommended. Among anti-nociceptive drugs, paracetamol is recommended as the first-line treatment, followed by tramadol. If strong opioids are necessary, transdermal fentanyl is appropriate for renal failure and oxycodone seems to have lesser adverse effects then morphine. For modulators of descending inhibition and antihyperalgesics, dosing must be adapted on renal function. Pharmacological treatments should be accompanied by nonpharmacological modalities.

Introduction

La prévalence de l’insuffisance rénale (IR) augmente avec l’âge de la population et complique la prise en charge des douleurs. Le rhumatologue est donc souvent confronté à ces difficultés. La prescription d’un traitement antalgique nécessite au préalable une évaluation, notamment la recherche du mécanisme de la douleur, les douleurs nociceptives relevant plutôt des antalgiques anti-nociceptifs (non opioïdes et opioïdes) et les douleurs neuropathiques, des autres antalgiques modulateurs des contrôles descendants (antidépresseurs), anti-
hyper-algésiques (antiépileptiques). Le principe étant d’opposer à un mécanisme de la douleur des antalgiques ayant un mécanisme d’action adapté. L’étape suivante est l’estimation de la fonction rénale, le choix de la molécule et son adaptation posologique. En effet, la présence d’une IR affecte la pharmacocinétique de la plupart des médicaments ainsi que de leurs métabolites. Les traitements à marge thérapeutique large et les traitements essentiellement éliminés par voie non rénale doivent être privilégiés (1, 2). Malgré toutes ces mesures, la surveillance du patient reste prioritaire en raison des risques de toxicité.

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