l'expertise pratique en rhumatologie

Spondyloarthrite  : impact des manifestations extra-articulaires (Lien physiopathologique, choix thérapeutique, etc.)

Les manifestations extra-articulaires (MEA) des spondyloarthrites (SpA) sont à connaître et reconnaître :
> Leur reconnaissance est importante dans la démarche diagnostique et dans la classification des affections rhumatismales. Devant un tableau de rachialgies peu spécifiques, l’antécédent ou la présence d’un ou plusieurs facteurs est un élément d’orientation important. Ces éléments sont intégrés dans les différents systèmes de critères de classification proposés pour la SpA, en particulier les critères d’Amor et les critères ASAS.
> Il s’agit d’un marqueur d’activité ou d’évolutivité de la maladie (ou peut être interprété comme tel).
> Elles peuvent illustrer un lien physiopathologique, en particulier les relations entre inflammation intestinale et SpA.
> Ces MEA contribuent à entrevoir des regroupements ou associations phénotypiques.
> Les MEA ont également un impact thérapeutique : dans le choix thérapeutique, compte tenu de l’efficacité différente des traitements ciblés sur chaque expression de la maladie, et également d’un impact potentiel sur le maintien thérapeutique.

Introduction

La spondyloarthrite (SpA) est une maladie aux multiples facettes (1-3). La manifestation rhumatologique classique est représentée par l’atteinte axiale rachidienne et sacro-iliaque. La possibilité d’atteinte périphérique (arthrite, enthésite, dactylite) ajoute une dimension supplémentaire à la diversité de la maladie et contribue à une classification clinique (Tab. 1) (4).


Comme toute maladie inflammatoire chronique, la SpA connaît des manifestations associées. Parmi elles, il faut distinguer :
- les manifestations extra-articulaires, liées à la maladie : elles comprennent uvéite, psoriasis, maladies inflammatoires de l’intestin et sans doute l’ostéoporose. Il est parfois suggéré d’inclure également les atteintes cardiaques valvulaires et les troubles de conduction, potentiellement associés à HLA-B27, mais, du fait de leur rareté actuelle, ces éléments ne sont pas développés ici. Ces manifestations sont susceptibles d’être améliorées par le traitement de la SpA. Elles représentent également des éléments cliniques à prendre en compte dans la démarche diagnostique et intégrés dans les différents systèmes de critères de classification (Fig. 1 et Tab. 2).

FIGURE 1 – Critères de classification ASAS de spondyloarthrite (SpA) (Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011 ; 70 : 25-31).

Elles répondent à des définitions précises (Tab. 3).


- les affections médicales sans lien direct avec le processus de la SpA et qui représentent les co-morbidités (Fig. 2) (5).

FIGURE 2 – Manifestations extra-articulaires dans la spondyloarthrite.

Les comorbidités

Une augmentation du risque de certaines comorbidités a été signalée dans la spondyloarthrite (SpA). Des recommandations pour la détection/prise en charge de certaines de ces comorbidités ont été proposées (6), et on sait qu’il existe un écart entre celles-ci et leur mise en œuvre dans la pratique.
L’étude internationale COMOSPA (7) a permis d’évaluer la prévalence des comorbidités et des facteurs de risque dans différents pays du monde, l’écart entre les recommandations disponibles et la pratique quotidienne pour la gestion de ces comorbidités. Il s’agit d’une étude transversale internationale avec 22 pays participant (de quatre continents), dont 3 984 patients atteints de SpA selon le rhumatologue. Les comorbidités les plus fréquentes étaient l’ostéoporose (13 %) et l’ulcère gastro-duodénal (11 %) (Fig. 3).

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