l'expertise pratique en rhumatologie

EULAR 2018 – Polyarthrite rhumatoïde : traitements

> L’upadacitinib, un nouvel inhibiteur de JAK agissant préférentiellement sur JAK1 a démontré son efficacité aux deux posologies évaluées (15 et 30 mg/j) en monothérapie en cas de réponse inadéquate au MTX et également en association à un csDMARD en cas de réponse insuffisante à ce dernier, avec des effets secondaires peu différents des JAKi déjà disponibles.
> Dans la stratégie thérapeutique d’adaptation des traitements de la PR en vue d’obtenir la rémission ou une activité faible sans gonflement articulaire et un contrôle de l’évolution radiographique à 2 ans, une IRM articulaire de la main dominante pour guider la décision thérapeutique n’est pas supérieure à l’utilisation du DAS28-CRP.
> Dans la stratégie thérapeutique de décroissance des traitements de la PR, chez des patients en rémission ou en activité faible depuis au moins 3 mois, il n’existe pas de différence significative sur le risque de rechute à 1 an entre une diminution progressive de la posologie du csDMARD ou de celle du bDMARD.
> La présence des biomarqueurs BIORRA, un score composite calculé à partir de trois gènes, la concentration sérique d’IL-27 et la rémission selon les critères booléens ACR/EULAR, permettent de prédire une rémission sans traitement en cas de négativité de ces biomarqueurs.

1-2 Upadacitinib, un nouvel inhibiteur de JAK (JAKi) dans la PR

L’upadacitinib (UPA) est un inhibiteur sélectif de JAK1. Deux études de phase 3 ont été présentées lors de ce congrès.
Le première concernait des patients ayant une PR active (NAG et NAD ≥ 6, CRP > 3 mg/l) malgré un traitement par méthotrexate, et qui étaient randomisés 1 : 1 : 1 pour recevoir de l’UPA 15 mg/j, 30 mg/j ou un placebo. Les patients sous placebo continuaient le méthotrexate et les patients sous UPA recevaient un placebo du méthotrexate. Le critère de jugement principal était l’ACR20 et la faible activité selon le DAS28 (DAS28-CRP ≤ 3,2) à 14 semaines. Sur les 648 patients randomisés, la proportion de répondeurs ACR20 était significativement plus élevée dans le groupe UPA 15 et 30 mg/j par rapport au groupe méthotrexate (67,7 % et 71,2 % vs 41,2 %, p < 0,001), de même que pour la réponse DAS28-CRP ≤ 3,2 (44,7 % et 53,0 % vs 19,4 %, p < 0,001). Tous les critères secondaires d’activité, de handicap fonctionnel et de qualité de vie (ACR50, ACR 70, DAS28-CRP < 2,6, ΔHAQ-DI) et la composante physique du SF-36 étaient également atteints avec les deux posologies d’UPA. Les pourcentages de répondeurs avec UPA 15 et 30 mg/j vs placebo pour l’ACR70 étaient de 22,6 %, 33 % et 2,8 % ; pour le DAS28-CRP < 2,6 de 28,1 %, 40,5 % et 8,3 % et pour le CDAI ≤ 10 34,6 %, 46,5 % et 24,5 %. Les infections étaient plus nombreuses sous MTX et UPA 30 mg/j que dans le groupe 15 mg/j dont une infection sévère dans les groupes UPA 15 mg/j et MTX et aucune avec UPA 30 mg/j. Les zonas étaient plus fréquents sous UPA 30 mg/j. Pour les autres complications, trois cancers (un sous MTX, deux sous UPA 15 mg/j), trois MACE sous UPA et aucun sous MTX, une embolie pulmonaire et un décès par rupture d’anévrysme cérébral sous UPA 15 mg/j. L’upadacitinib en monothérapie est efficace en cas de réponse insuffisante au MTX. La posologie d’UPA 30 mg/j permet d’obtenir une rémission chez un pourcentage plus élevé de patients avec une tolérance peu différente de la posologie 15 mg/j. L’UPA devrait bientôt élargir la famille des JAKi pour traiter les patients atteints de PR.

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