l'expertise pratique en rhumatologie

Compte-rendu de la 4e journée GestO’Rhumato : 3 mars 2017

Éditorial

La rhumatologie interventionnelle française se porte bien, merci.

La dernière journée dédiée à nos gestes, organisée par la section imagerie et rhumatologie interventionnelle de la Société française de rhumatologie (SIRIS) et le Groupe de recherche en rhumatologie interventionnelle français (GRRIF), a été un véritable succès d’échanges de pratiques et d’expériences. Les techniques, les résultats de nos gestes, le mode d’action de nos produits, des essais de nouveaux protocoles ou de nouveaux produits injectables ainsi que le cadre juridique de nos gestes ont été présentés par nos experts, venus de toute la France et même de Belgique et de Suisse. Et pourtant ! Pourtant rien n’est fait pour nous faciliter la tâche dans cette période de sinistrose globale du système de santé. Le déremboursement des acides hyaluroniques et surtout la pénurie de nos produits corticoïdes injectables, les cotations de nos gestes régulièrement remises en question par la CPAM, les conditions d’asepsie toujours discutées et la multiplication des plaintes et procès pourraient nous décourager et nous amener à abandonner le développement de ce type de traitement. Mais… Mais les rhumatologues français sont têtus et tenaces, et ils sont prêts à lutter pour le bien de leurs patients. Il suffit de voir le dynamisme des différents responsables de l’enseignement de l’échographie interventionnelle pendant cette journée et, surtout, la présence en nombre de jeunes rhumatologues à GestO’Rhumato. Ces derniers maîtrisent l’échographie et veulent continuer à faire des gestes, les perfectionner et les valider. Peut-on espérer un bout de ciel bleu dans cette grisaille déprimante ?

Henri Lellouche
Président du Groupe de recherche
en rhumatologie interventionnelle français

Mécanismes d’action de l’acide hyaluronique

D’après la communication de Yves Henrotin (Liège)

L’acide hyaluronique (AH) est un polymère de disaccharides composé d’acide D-glucuronique et de D-N-acétylglucosamine (50 000 unités), dont le poids moléculaire varie de 5 000 à 20 000 000 Da in vivo. Il est synthétisé par les AH synthétases et dégradé par les hyaluronidases ; il assure l’élasticité du flux synovial, lubrifie les surfaces de contact et facilite la mobilité articulaire. En cas d’arthrose se manifeste une perte des propriétés de lubrification et de métabolisme du liquide synovial et une modification de la viscosité. L’altération des surfaces articulaires de voisinage entraîne l’accumulation au sein de la cavité articulaire de produits de dégradation et de microcristaux. La viscosupplémentation vise à restaurer les propriétés rhéologiques du fluide synovial et l’homéostasie de la membrane synoviale : élasticité (absorption), viscosité (lubrification), effet barrière (protection) et effet antalgique.

Cette action mécanique se complète par un processus de visco-induction, par stimulation des propriétés anti-cataboliques, anti-oxydantes et anti-inflammatoires. Plusieurs récepteurs interviennent, aussi bien au niveau des ostéoblastes, des chondrocytes, que des synoviocytes. L’AH possède un effet chondroprotecteur limité dans le temps, lié à la présence du produit in situ. L’AH réduit transitoirement la formation des ostéophytes. Il possède en outre un effet anticatabolique et protège les cellules contre le stress oxydatif. Il semble que l’activité biologique de l’AH soit corrélée avec son poids moléculaire : les AH de haut PM ont une plus grande capacité à induire la chondrogenèse et disposent d’un temps de métabolisation intra-articulaire plus long. À l’inverse, les AH de bas PM sont procataboliques, par l’intermédiaire des produits de dégradation de l’AH (oligosaccharides), qui induisent la perte de protéoglycanes et augmentent la synthèse des AH synthétases (Fig. 1).
Ainsi, l’AH de haut PM présente un certain nombre de propriétés bénéfiques, aussi bien par ses caractéristiques d’amélioration mécanique que par ses propriétés biologiques anti-inflammatoires, anaboliques et anticataboliques.

Figure 1 – L’administration d’AH de haut PM permet de rompre le cercle vicieux.

Facteurs prédictifs de la réponse à la viscosupplémentation

D’après la communication de Bernard Maillet, Moulins

La viscosupplémentation reste un traitement dont l’effet est discuté à la hanche, dans la mesure où les diverses études réalisées donnent des résultats divergents. Peut-être l’hétérogénéité phénotypique de la maladie est-elle en cause ? Identifier les facteurs de réponse ou d’échec à ce traitement permettrait de mieux poser les indications et d’optimiser les chances de succès.

Dans ce but a été réalisée l’étude PREVICOX. Il s’agit d’une étude prospective multicentrique, menée en France entre novembre 2013 et février 2015 dans 25 centres investigateurs sous l’autorité du GRRIF. Cent coxarthroses ont été recrutées afin de recevoir une injection unique de 2,2 ml d’acide hyaluronique (AH), sous contrôle radio ou échographique. 97 dossiers de coxarthrose, de stade radio I à IV, ont pu être exploités. 65 patients avaient bénéficié d’une IRM, pour lesquels a été établi le score HIMRIS permettant de prédire la réponse à la viscosupplémentation, par évaluation de l’œdème sous chondral au niveau fémoral et acétabulaire, ainsi que la présence d’un épanchement ou d’une synovite. Les patients ont reçu une injection unique de 2,2 ml d’HANOX-M-XL (Happycross®), dosé à 35,2 mg d’AH et 77 mg de mannitol. À J0 était mesuré le WOMAC A, B, C, et Total, avec une évaluation globale du patient par l’échelle de LIKERT. À 90 jours, les mêmes paramètres ont été mesurés ainsi qu’un pourcentage de l’amélioration en 5 points. Le bilan radiologique était exploitable chez 80 patients. Pour chacun d’eux a été établie la classification de Kellgren Lawrence, le stade d’évolution OARSI (pincement, ostéophytes, géodes, etc.), la localisation du pincement et la présence éventuelle d’une anomalie architecturale. Un patient était considéré comme répondeur à J90 en cas d’amélioration supérieure ou égale à 50 % par rapport à J0.

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