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Complications articulaires de l’hémophilie

De l’hémarthrose à l’arthropathie hémophilique

L’hémophilie est un trouble de l’hémostase caractérisé par un déficit en facteur VIII (type A, 85 %) ou IX (type B, 15 %) (1). Il s’agit, dans l’immense majorité des cas, d’une pathologie héréditaire de transmission récessive liée à l’X, se manifestant par des phénomènes hémorragiques spontanés, principalement intra-articulaires, chez des sujets de sexe masculin.

Introduction

Les grandes étapes de l’histoire de l’hémophilie sont résumées en Fig. 1. Les premières descriptions de l’hémophilie remontent à 200 ans après J.C., dans le Talmud de Babylone. Il autorisait une femme, dont les deux premiers garçons étaient décédés des complications hémorragiques de leur circoncision, à ne pas faire circoncire son troisième fils. Bien que les complications articulaires soient au premier plan chez le patient hémophile, la rhumatologie n’a été concernée que tardivement par l’hémophilie. Jusqu’aux années 1960, le principal enjeu était celui de la survie, la majorité des patients décédant de complications hémorragiques graves avant l’âge adulte (2). Les techniques de fractionnement du plasma, l’utilisation de cryoprécipités puis l’arrivée des concentrés plasmatiques en facteurs VIII ou IX ont amélioré l’espérance de vie des patients, en permettant d’obtenir des taux plasmatiques satisfaisants en facteur déficitaire lors des épisodes hémorragiques sévères. L’espérance de vie d’un hémophile n’atteignait pas 15 ans en 1920, était de 30 ans dans les années 1960 et elle dépassera 60 ans dans les années 1980 (3). On traite alors majoritairement “à la demande”, lors d’un saignement. Mais, dès les années 1970, émerge l’idée d’un traitement prophylactique visant à maintenir un taux cible de facteurs VIII ou IX afin d’éviter les hémarthroses et, ainsi, prévenir leurs complications (4).

Figure 1 – Grandes étapes de l’ontogenèse de l’hémophilie.

L’hémophilie devient une maladie chronique

Alors que l’espérance de vie des patients s’allonge, l’hémophilie devient une maladie chronique avec diverses complications, au premier rang desquelles une destruction ostéocartilagineuse importante des articulations cibles d’hémarthroses répétées : l’arthropathie hémophilique, responsable d’un handicap majeur chez des sujets souvent jeunes. Cependant, la préoccupation pour ces complications articulaires va être de courte durée. L’apparition dans les années 1980 de la contamination des concentrés plasmatiques par le VIH et le VHC va toucher des milliers d’hémophiles. La gestion des complications infectieuses, souvent fatales, va donc être au cœur de leur prise en charge dans les années 1980 et 1990, jusqu’à l’arrivée des premiers antirétroviraux. L’introduction de méthodes virucides (inactivation virale par solvant détergent, élimination virale par nanofiltration) lors de la production de produits dérivés du plasma, ainsi que l’adoption de nouvelles méthodes de dépistage des virus dans les dons de sang a grandement amélioré la sécurité des facteurs dérivés du plasma (1). Depuis les années 2000, grâce au contrôle des comorbidités infectieuses virales, à la commercialisation des facteurs anti-hémophiliques A et B recombinants et à la généralisation de la prophylaxie, l’hémophilie est devenue une maladie chronique dont l’un des principaux enjeux est la prévention de l’hémarthrose et de l’arthropathie chronique.

Cette prise en charge complexe doit être coordonnée au sein d’un Centre de ressource et compétence (CRC) en hémophilie, et doit être multidisciplinaire associant hématologue, rhumatologue, rééducateur fonctionnel, chirurgien orthopédique et kinésithérapeute. Elle fait intervenir les traitements spécifiques de l’hémophilie, la gestion des antalgiques et d’éventuels gestes locaux, la prise en charge physique et rééducative et parfois la chirurgie. L’imagerie, particulièrement l’é-chographie, prend une place de plus en plus importante, notamment dans le diagnostic différentiel entre synovite hémophilique et hémarthrose ainsi que dans le dépistage précoce de saignements infracliniques.

Présentations cliniques

Généralités

L’hémophilie est un trouble de l’hémostase secondaire caractérisé par un déficit en facteur VIII (type A, 85 %) ou en facteur IX (type B, 15 %) (1). Il s’agit d’une pathologie héréditaire de transmission récessive liée à l’X, affectant de façon quasi-exclusive les sujets de sexe masculin. Leur incidence respective est de 1 sur 5 000 et 1 sur 30 000 naissances vivantes de sexe masculin (5). Il n’existe pas de prédisposition ethnique. L’incidence est homogène dans le monde, mais seuls 20 % des patients hémophiles ont accès au traitement en facteurs anti-hémophiliques (FAH). D’après le registre français (FranceCoag), il y avait, en janvier 2018, 7 346 hémophiles en France dont 2 247 sévères (A et B). Selon l’importance du déficit en facteur, on distingue 3 groupes de sévérité, liés au type de mutation et corrélés au phénotype clinique. L’hémophilie est sévère en cas de taux résiduel de facteur VIII ou IX inférieur à 1 %, modérée entre 1 et 5 %, et mineure entre 5 et 40 % (Tab. 1). Il était “classique” de dire que les femmes étaient conductrices de la pathologie, mais n’exprimaient pas la maladie. En réalité, 20 % des conductrices peuvent présenter un taux de facteur VIII ou IX abaissé par des phénomènes de lyonisation de l’X. Elles sont alors à considérer comme des patientes hémophiles mineures.

Cliniquement, la maladie se caractérise par des hémorragies d’autant plus précoces que l’hémophilie est sévère. Les hémarthroses sont les plus fréquentes et représentent plus de 80 % des saignements. Les hématomes musculaires et des tissus mous surviennent dans 10 à 20 % des cas. Les autres localisations hémorragiques (digestive, urinaire, rétropharyngée, intracérébrale) sont rares et le pronostic vital peut être engagé. Dans les formes modérées et mineures, les saignements sont occasionnels et provoqués par un traumatisme ou un acte chirurgical (6).
L’atteinte articulaire suit une distribution caractéristique de la maladie avec une atteinte des chevilles, genoux et coudes dans l’immense majorité des cas (7). Plus rarement, les épaules et les hanches peuvent être atteintes et, de manière exceptionnelle, les autres articulations.
Le terme “d’articulation cible” est défini par des saignements récurrents dans une même articulation, et la définition la plus récente de la Société internationale de thrombose et d’hémostase (ISTH) propose trois saignements spontanés ou plus dans une seule articulation sur une période de 6 mois consécutifs (8).

Outre les manifestations hémorragiques articulaires, la principale complication de l’hémophilie à l’ère moderne est l’apparition d’un inhibiteur : lors d’un traitement en facteur anti-hémophilique, environ 15 à 30 % des hémophiles A sévères et 3 à 5 % des hémophiles B sévères développent un anticorps anti-FVIII ou FIX. Le traitement devient alors inefficace. On peut utiliser de plus fortes doses de FAH ou des agents dits “by-passant” (rFVIIa ou aPPC). Le risque hémorragique est majeur et les atteintes articulaires potentiellement plus importantes chez ces patients.

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