Bilan 2017 et perspectives 2018 – Goutte : la piste prometteuse du microbiote intestinal…

La goutte, due à des dépôts de cristaux d’urate de sodium secondaire à une hyperuricémie chronique, est, bien qu’elle soit connue depuis l’Antiquité, une maladie qui garde encore des secrets. Ainsi, si l’hyperuricémie est nécessaire à la formation des cristaux d’urate, les mécanismes de cristallisation ne sont pas complètement compris et les autres facteurs de risque non identifiés. De même, les mécanismes de déclenchement d’une crise inflammatoire secondaire aux cristaux d’urate ne sont pas bien connus bien que de nombreux facteurs déclenchants ont été identifiés, comme les traumatismes, le stress, certains médicaments, certains aliments, les variations de l’uricémie et l’introduction d’un traitement hypo-uricémiant (THU). Enfin, si la compréhension de la régulation rénale de l’uricémie se précise, celle du tube digestif est encore balbutiante.

Les avancées de 2017

L’initiation du THU peut s’accompagner de crises inflammatoires avec un risque qui peut atteindre 30-40 %, raison pour laquelle un traitement préventif par colchicine faible dose (0,5 mg/jour) est recommandé dans les 6 premiers mois du THU. Ces crises pourraient être dues à une diminution “trop rapide” de l’uricémie en dessous du seuil de solubilité de l’urate (soit une uricémie inférieure à 360 µmol/l), ce qui entraînerait la dissolution des cristaux formés et la libération de certains cristaux dans l’articulation provoquant la crise inflammatoire. En soi, la survenue des crises sous THU traduit une efficacité du traitement. L’utilisation de la colchicine faible dose permet de diminuer la fréquence des crises, mais elle est parfois difficile en raison des comorbidités qui accompagnent la goutte, en particulier en cas d’insuffisance rénale sévère avec une clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min. Dans les essais cliniques antérieurs du fébuxostat, le groupe de patients recevant une faible dose avait moins de crises inflammatoires. À partir de ces données, Yamanaka et al. ont comparé deux modalités de prescription du THU (1). La fréquence des crises de goutte lors de l’instauration du THU est comparée entre un groupe A traité par THU à dose progressive (fébuxostat 10 mg/jour pendant 4 semaines puis 20 mg/jour pendant 4 semaines puis 40 mg/jour) à un groupe B traité par fébuxostat pleine dose d’emblée (40 mg/jour) associée à la colchicine 0,5 mg/jour et un groupe C traité par fébuxostat pleine dose sans colchicine. Il s’agissait d’une étude ouverte, les médecins et patients connaissaient leur groupe et les modalités thérapeutiques. L’étude a été conduite sur deux phases : la première phase de randomisation concernait les 12 premières semaines et la deuxième phase d’observation s’étendait jusqu’à 24 semaines. L’objectif primaire était l’incidence des crises sur les 12 premières semaines et les objectifs secondaires étaient l’incidence des crises à S24 et la proportion de patients à la cible à S24. À 12 semaines de traitement, les crises inflammatoires étaient moins fréquentes dans les groupes A (20,8 %) et B (18,9 %) que dans le groupe C (36 %). L’incidence des crises était significativement plus basse dans les groupes A et B en analyse univariée, mais n’était plus significative après ajustement multivarié, probablement par manque de puissance. À S24 de traitement, l’incidence cumulée des crises était aussi plus faible dans les groupes A (31,2 %) et B (29,5 %) par rapport au groupe C (38 %). La proportion de patients ayant atteint une uricémie à la cible (inférieure à 360 µmol/l) était plus faible dans le groupe A à 4 (25 %) et 8 (45 %) semaines du THU par rapport aux groupes B et C (75-80 %). À partir de la 12e semaine, la proportion de patients à la cible thérapeutique était identique dans les trois groupes (75-80 %) où les patients recevaient tous 40 mg/jour de fébuxostat. Ces résultats suggèrent qu’une instauration à dose progressive du THU permettrait de diminuer les crises de goutte de façon aussi efficace qu’une dose préventive de colchicine. C’est une stratégie thérapeutique que notre centre pratique depuis longtemps et qui permet de ne pas recourir à la colchicine chez des patients en insuffisance rénale sévère. Cependant, cette étude a quelques limites : étude ouverte et faible effectif. Par ailleurs, elle n’était pas conçue pour comparer les groupes A et B.