l'expertise pratique en rhumatologie

Bilan 2017 et perspectives 2018 – Polyarthrite rhumatoïde : des nouvelles thérapeutiques et recommandations

Introduction

Les nouveautés dans le domaine de la polyarthrite rhumatoïde (PR) sont essentiellement d’ordre thérapeutique avec des publications dans les plus grandes revues internationales généralistes.

Les avancées de 2017

Tofacitinib

Le tofacitinib avait démontré son efficacité dans quasiment toutes les situations, puisque des études ont confirmé son efficacité en première ligne, en association au méthotrexate lorsque celui-ci était insuffisant seul, en association au méthotrexate à la place des anti-TNF lorsque ceux-ci étaient insuffisants, et enfin la possibilité de leur décroissance en cas de réponse satisfaisante. Il ne manquait que les résultats de Oral strategy (1) qui termine la démonstration avec une étude IIIb de non-infériorité randomisée (1 : 1 : 1) incluant des PR en échec de méthotrexate et recevant tofacitinib (5 mg deux fois par jour) en monothérapie, tofacitinib (5 mg deux fois par jour) plus méthotrexate, ou adalimumab (40 mg toutes les 2 semaines) plus méthotrexate. 1 146 patients ont été inclus (384 sous tofacitinib seul ; 376 sous tofacitinib plus méthotrexate et 386 sous adalimumab plus méthotrexate). À 6 mois, la réponse ACR 50 (objectif principal) était atteinte chez 147 (38 %) des 384 patients sous tofacitinib seul, 173 (46 %) des 376 patients sous tofacitinib plus méthotrexate, et 169 (44 %) des 386 patients sous adalimumab plus méthotrexate. La non-infériorité est atteinte pour tofacitinib plus méthotrexate versus adalimumab plus méthotrexate (différence 2 % [98·34 % CI -6-11]) et non pour tofacitinib en monothérapie versus adalimumab et méthotrexate (-6 [-14 à 3]) ou tofacitinib et méthotrexate (-8 [-16 à 1]). Ce qui est un argument pour privilégier l’association tofacitinib-méthotrexate à la monothérapie dans ce contexte.

Baricitinib

Parallèlement, le baricitinib a eu un développement très proche, dans les mêmes situations, avec un petit décalage dans le temps, à la dose de 4 mg une fois par jour contre placebo avec poursuite du traitement conventionnel initial, chez des patients naïfs de toute biothérapie, versus placebo chez des patients atteints d’une PR active d’intensité modérée à sévère, en échec de méthotrexate, et n’ayant jamais reçu de biothérapie (2-4). L’étude de Taylor (4) publiée dans le New England Journal évalue à 52 semaines 1 307 patients recevant du méthotrexate qui ont été randomisés dans trois groupes recevant en association à celui-ci soit un placebo (switché vers baricitinib à 24 semaines), soit baricitinib 4 mg une fois par jour, soit enfin adalimumab 40 mg tous les 15 jours. Plus de patients ont eu une réponse ACR 20 à 12 semaines sous baricitinib que sous placebo (70 versus 40 %, P  <  0,001) et tous les objectifs secondaires (dont la radiographie) ont été remplis à 24 semaines pour baricitinib versus placebo (évolution de Sharp, 0,41 versus 0,90 ; P < 0,001) ; il y a eu plus de réponse ACR 20 à la semaine 12 sous baricitinib que sous adalimumab (70 versus 61 %, P = 0,014). Il y a eu en revanche plus d’infections sous baricitinib et adalimumab que sous placebo et plus de neutropénies et d’élévations de créatinine et de LDL sous baricitinib. Ce qui suggère que le baricitinib associé au méthotrexate est non inférieur et même supérieur à l’association méthotrexate-adalimumab.

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