l'expertise pratique en rhumatologie

13e congrès du GRRIF : 22-24 septembre 2017, à Canet-en-Roussillon

Le 13e congrès du Grrif a tenu toutes ses promesses

Les fidèles membres de ce groupe de rhumatologues interventionnels principalement libéraux se sont retrouvés pour travailler dans une période bien difficile notamment pour nos produits injectables corticoïdes et acides hyaluroniques. Les échanges habituellement riches lors de ce congrès ont été potentialisés par la présence de jeunes rhumatologues en formation apportant leur energie et leur soif de connaissance. Ils ont pu surtout bénéficier de l’expérience de leurs aînés aussi bien sur la pratique interventionnelle que sur les différents modes d’installation libérale. Voici quelques extraits de présentations qui ont servi de support à ce partage d’expériences.

Dr Henri Lellouche, président du Grrif

Canal carpien : échographie vs EMG

D’après la communication du Dr Pascal Pillon (Fontaine)

Les atteintes compressives du nerf médian au poignet (syndrome du canal carpien) sont traditionnellement explorées par électromyographie. Celle-ci a de nombreux avantages : elle permet de préciser une atteinte fonctionnelle, de la quantifier, et de guider la thérapeutique. Elle autorise également la recherche d’atteintes associées (tronculaire ou radiculaire) ou de dépister une neuropathie. Elle est également utile en post-opératoire : appréciation de l’état du nerf, de la qualité de la récupération, des problèmes éventuels de décompression, voire de l’apparition d’une récidive. Pour mémoire, c’est le seul examen ayant valeur médico-légale. Parmi les points négatifs, il faut noter qu’il s’agit d’une technique dépendante de l’opérateur, plus ou moins bien tolérée, qu’il est nécessaire d’adapter au contexte pathologique, qui n’est pas facilement accessible et dont le coût n’est pas négligeable.

Il s’agit donc du “golden standard” en matière d’examens complémentaires ; au cours de cet examen, on apprécie les potentiels sensitifs (médian, cubital, palmaire, éventuellement radial) ; dans un deuxième temps, on explore la conduction motrice du médian, du cubital, éventuellement des deux côtés s’il est nécessaire d’avoir un élément comparatif. Trois chiffres sont à retenir : au niveau des nerfs sensitifs, l’amplitude doit être de 10 µvolts, la vitesse de conduction de 4 m/s ; au niveau du nerf moteur, la latence distale est de 3,5 ms.
L’échographie utilisée dans un but diagnostique s’attache à rechercher 4 signes principaux : aspect en sablier, augmentation de la surface de section du nerf médian (sensibilité diagnostique de 76 %, et valeur prédictive positive > 90 %), comparaison avec la surface au niveau du carré pronateur à l’avant-bras, et enfin l’hyperhémie au doppler puissance. Par ailleurs, il existe cinq signes secondaires :
– nerf hypo-échogène et perte de l’aspect fasciculé,
– épaississement et bombement du rétinaculum si > 4 mm,
– rapport diamètre transversal et antéro-postérieur > 4,
– augmentation de l’adhérence du nerf appréciée sur la mobilité transversale,
– augmentation de la section du nerf médian à la sortie du canal carpien (> de 10 à 15 % de la section à l’entrée).

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