Spécial 15 ans – Polyarthrite rhumatoïde

Ce qui a changé en 15 ans

L’avènement des biothérapies et les nouvelles stratégies thérapeutiques

Revenons il y a 15 ans, en 2004 : quatre biomédicaments ont depuis peu l’AMM dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) : l’infliximab, l’étanercept, l’adalimumab et… l’anakinra ! Les biomédicaments sont encore des médicaments d’exceptions, et leur utilisation reste parcimonieuse. Le bilan préthérapeutique fait reposer le dépistage de la tuberculose latente sur la positivité de l’IDR, ce qui conduit à un nombre ahurissant d’antibiothérapies préventives avant mise en route du traitement. La crainte des complications infectieuses, les risques hypothétiques de promotion de cancers et d’auto-immunité sont encore un frein à la prescription.
Nous sommes également à l’époque du plein essor des études de stratégie thérapeutique : 2004 est l’année de la publication de TICORA, démontrant l’intérêt du contrôle strict de la maladie, et du lancement de BeSt, ouvrant la voie du « Treat To Target ». Ces études de stratégie vont se multiplier au cours des années 2000 (stratégies d’intensification thérapeutique, diminution de dose ou espacement des injections en cas de rémission prolongée…) et vont bouleverser la façon de gérer la thérapeutique de la PR. L’activité réduite, voire la rémission, et surtout l’absence de progression structurale deviennent les objectifs fondamentaux du traitement de la PR, objectifs qui seront rapidement intégrés dans les recommandations internationales.
Tous les malades ne répondent pas aux anti-TNF et l’effet thérapeutique s’épuise chez d’autres, mais les rotations thérapeutiques au sein des cinq anti-TNF désormais disponibles et l’apparition de nouvelles biothérapies dirigées contre de nouvelles cibles (anti-CD20, CTLA4-Ig, anti récepteur de l’IL-6…) permettent de maîtriser la très grande majorité des situations cliniques.
Les registres qui se mettent en place apportent enfin la démonstration de la bonne tolérance globale des biomédicaments : risque infectieux limité (inférieur à celui de la corticothérapie), absence de surrisque de cancer (en dehors des cancers cutanés non-mélaniques pour les anti-TNF)…
Plus récemment, l’apparition d’une nouvelle classe thérapeutique, les inhibiteurs de JAK, vient utilement compléter la gamme des traitements de fond de la PR, permettant de revenir à une administration orale, une utilisation possible en monothérapie…