l'expertise pratique en rhumatologie

Cette session a été consacrée aux stratégies thérapeutiques dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) débutante. Trois situations cliniques ont été discutées :
- la première situation concernait la PR débutante et l’initiation du méthotrexate ;
- la deuxième situation était celle d’une PR en échec du méthotrexate ;
- la troisième situation était celle d’une PR en échec d’un premier anti-TNF.
Nous allons rappeler les grandes lignes de la conduite à tenir au cours de ces trois situations distinctes.

Cas d’une PR débutante

Il est désormais clairement admis qu’un traitement de fond doit être entrepris dès le diagnostic de PR posé, ce traitement étant en première intention le méthotrexate (1). La dose de départ est comprise entre 10 et 15 mg/sem selon les pratiques, par voie orale ou d’emblée par voie sous-cutanée. L’augmentation vers la dose optimale de 20 à 25 mg/sem doit être rapide dans un délai de 4 à 8 semaines. Le patient doit avoir une réévaluation clinique et biologique régulière tous les 1 à 3 mois jusqu’à l’obtention de la rémission dans un délai de 6 mois après la mise en place du traitement de fond. La voie sous-cutanée offre plusieurs avantages en comparaison à la voie orale : la biodisponibilité est meilleure pour des posologies supérieures ou égales à 15 mg/sem, elle est plus efficace que la voie orale, comme l’ont montré plusieurs essais randomisés et études de vraie vie, enfin la tolérance semble meilleure (2-4). Ainsi, en cas de réponse insuffisante à une forme orale, il est recommandé d’optimiser le méthotrexate en passant à la forme sous-cutanée. Il a été démontré que l’application des recommandations européennes de l’EULAR sur l’utilisation du méthotrexate dans la PR débutante en optimisant rapidement la posologie était associée à une augmentation des chances d’être en rémission, un moindre handicap fonctionnel (score HAQ) et une moindre progression structurale à un an (5).

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