l'expertise pratique en rhumatologie

La goutte n’a pas vu son visage clinique changer au cours de ces 15 ans. L’hyperuricémie chronique est toujours nécessaire. Une crise de goutte sera toujours une crise de goutte et encore plus depuis que son analyse et sa description ont permis de les inclure dans les règles diagnostiques hollandaises ou dans les critères de classification diagnostique de la goutte concoctés par une task force ACR/EULAR en 2012 ! Prenons un peu de temps pour questionner ou plutôt aider le malade à nous décrire sa crise. L’analyse du liquide synovial (ou d’un tophus clinique suspecté) reste le « gold standard » du diagnostic.

En revanche, ces 15 dernières années ont vu des nouveautés en termes de génétique, d’inter-actions gènes-environnement, d’imagerie, de nouveaux critères, de médicaments de la crise et de l’hyperuricémie.

Génétique

La génétique de la goutte (et de l’hyperuricémie) a été bouleversée. Nous savions tous, nous rhumatologues, que la famille comptait dans la genèse de la goutte. Ce n’est donc pas la faute du patient qui, par une mauvaise hygiène de vie, aurait creusé sa tombe et détruit ses articulations. C’est la famille, donc des facteurs génétiques, qui en est au centre. De fait, les analyses du génome entier (GWAS) pour l’hyper-uricémie et pour la goutte ont apporté de nouveaux gènes candidats et plus encore. Le groupe d’Anna Koettgen en Allemagne est le leader dans la génétique de l’hyper-uricémie. Elle a signé de nombreux GWAS, le dernier cette année avec la confirmation de certains gènes et encore de nouveaux  ! Les premiers gènes faisant le lien entre hyper-uricémie et développement de la goutte viennent aussi de « sortir ».

Relation gène-fonction

La relation gène-fonction a été établie en parallèle de ces découvertes et nous pouvons mettre sur le podium les équipes japonaises qui ont découvert deux gènes clés, URAT-1 et ABCG 2.
URAT-1 commande un transporteur d’acide urique au niveau du tubule rénal proximal. Il assure la réabsorption de l’acide urique vers la cellule tubulaire puis le sang. L’intérêt de cette découverte est que ce transporteur est la cible des traitements uricosuriques que vous connaissez, probénécide et benzbromarone, et d’un médicament qui peine à arriver en France, le lésinurad, un uricosurique ciblant aussi URAT1. Ils bloquent la réabsorption et constituent donc un traitement à visée pathogénique.
ABCG 2 est un autre transporteur qui fonctionne en sens inverse : il assure l’excrétion de l’acide urique (1). Son défaut conduit à l’accumulation d’urates via le tube digestif et le tubule rénal. Les mutations d’ABCG2 expliquent de nombreux cas de goutte juvénile, débutant avant 25 ans !

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