Les enjeux de la prise en charge de la spondyloarthrite axiale : l’impressionnant développement des thérapeutiques à disposition

Nos connaissances sur la spondyloarthrite axiale ont énormément progressé ces dernières années, tant sur le plan diagnostique que pour ce qui concerne le versant thérapeutique, en tout cas médicamenteux. Cependant, ce groupe de pathologies garde de nombreux versants pour lesquels nos approches actuelles semblent imparfaites ou insuffisantes. Ce sont ces éléments qui doivent, par conséquent, faire l’objet de travaux et de réflexion pour optimiser encore la prise en charge globale de nos patients.

L’incertitude du diagnostic

Concernant l’approche diagnostique d’abord, il est crucial que chacun d’entre nous ait bien conscience de l’humilité régulièrement requise lorsqu’il s’agit de porter ou non un diagnostic de spondyloarthrite. En effet, en dehors des situations où la durée de l’évolution ou la forme de la maladie autorisent une certitude d’emblée (arthrite périphérique, dactylite, syndesmophytes au rachis ou fusion sacro-iliaque radiographique…), la plupart des situations aboutissent à une réflexion devant prendre en compte les éléments cliniques, biologiques, radiologiques, et donc à une synthèse face à un faisceau d’arguments en faveur ou défaveur d’un rhumatisme inflammatoire axial. Et si l’IRM du bassin demeure un examen à forte valeur diagnostique, il convient absolument d’en connaître ses limites pour ne pas risquer la surinterprétation et donc le surdiagnostic (1).

Une progression du diagnostic encore en cours

Des progrès importants ont d’ores et déjà été réalisés dans ce domaine depuis la mise à disposition de l’imagerie IRM dans le contexte, mais il est également évident que la courbe d’apprentissage tant pour les radiologues que pour nous autres rhumatologues n’a pas encore atteint son sommet.
Nous savons désormais que beaucoup de facteurs doivent être pris en compte lors de l’interprétation de l’IRM, notamment l’activité physique du patient, son âge, son poids, la notion d’un accouchement récent, mais également l’étendue, la localisation, ou encore l’intensité des éléments inflammatoires d’une part, et d’autre part l’existence d’éléments structuraux qu’ils soient en faveur du diagnostic de spondyloarthrite ou à l’inverse évocateurs d’autres pathologies, notamment dégénératives (arthrose sacro-iliaque, ostéose iliaque condensante…). Il y a fort à parier que l’intelligence artificielle aidera, voire supplantera l’humain dans l’analyse contextualisée de ces imageries complexes.

Une meilleure évaluation de l’activité de la maladie

Un autre point d’amélioration potentielle est l’évaluation de l’activité de la maladie dans la spondyloarthrite axiale. En effet, on connaît la faible concordance entre la symptomatologie clinique d’un côté, et l’imagerie, la biologie ou l’examen clinique de l’autre (2). Les scores composites comme l’ASDAS permettent certes de conjuguer l’auto-évaluation des patients avec un paramètre biologique inflammatoire, mais ils ne permettent en aucun cas d’assurer la discrimination entre les multiples causes de douleurs rachidiennes chez le patient, que celles-ci soient d’origine inflammatoire ou la conséquence indirecte de la maladie, comme les troubles statiques ou les douleurs musculotendineuses occasionnées par le déconditionnement physique global, et encore moins les phénomènes douloureux liés à une sensibilisation centrale à la douleur chronique (“fibromyalgie secondaire”) (3).

L’émergence de l’intelligence artificielle

À ce jour, ce sont l’expertise et l’expérience du rhumatologue qui, sans doute, demeurent les plus pertinentes et performantes dans cette analyse globale, mais là encore on peut imaginer qu’une combinaison des éléments d’évaluation optimisée par intelligence artificielle parvienne à améliorer encore nos mesures.

Les difficultés d’une médecine personnalisée

La stratégie thérapeutique, elle aussi, constitue un enjeu important d’amélioration potentielle dans la prise en charge de nos malades. En effet, la mise à disposition de nouveaux traitements médicamenteux, en particulier biologiques, qui ont chacun leur spécificité que ce soit sur le mode d’action, d’administration ou encore et surtout leur efficacité attendue sur les différents versants de la maladie (atteintes axiale, périphérique, dermatologique, ophtalmologique, digestive…) fait apparaître la difficulté du choix optimal chez un patient donné (“médecine personnalisée”) (4).

Choix des molécules

Or, à ce jour, si certaines atteintes, notamment cliniques, permettent d’appliquer un choix raisonné (par exemple, un psoriasis étendu qui fera privilégier l’emploi d’un anti-IL-17 dans une forme axiale résistant aux anti-inflammatoires non stéroïdiens), on ne peut pas considérer qu’il existe des éléments permettant de façon pertinente de prédire si telle ou telle molécule parmi les anti-TNF ou les anti-IL-17 disponibles présente une plus grande probabilité de soulager le patient de ses symptômes rachidiens. La plupart du temps le choix sera d’ailleurs davantage porté par élimination que par préférence ; par exemple l’existence d’une maladie inflammatoire digestive fera privilégier les anti-TNF alpha, alors qu’une atteinte axiale fera d’emblée écarter le recours aux molécules ciblant l’IL-12 ou l’IL-23 par manque d’efficacité attendue (5). De même, faudra-t-il plutôt privilégier une rotation au sein d’une classe thérapeutique ou un changement de classe biologique en cas d’échec, d’intolérance, d’échappement progressif ? Là encore, nous manquons pour le moment de données scientifiquement valides pour opérer un choix raisonné.

Essais thérapeutiques versus pratique clinique

Parmi les thérapeutiques de seconde ligne à notre disposition (après les anti-inflammatoires non stéroïdiens), nous disposons de données scientifiques claires concernant leur efficacité sur les versants rhumatologiques rachidiens et périphériques articulaires de la spondyloarthrite. En revanche, les données concernant les enthésites ou les dactylites sont systématiquement issues d’analyses secondaires des essais thérapeutiques, et l’efficacité de certaines molécules sur les versants extrarhumatologiques ne peut parfois être évaluée que par le biais de la pratique clinique quotidienne (par exemple pour ce qui concerne les uvéites antérieures aiguës, où seuls les anti-TNF alpha ont pu être évalués de façon relativement pertinente) (6).

Évaluation de la balance bénéfices/risques à long terme

Enfin, le parent pauvre de notre prise en charge thérapeutique demeure le versant structural à long terme dans la forme radiographique de spondyloarthrite axiale. En effet, les données ne permettent pas d’espérer une influence positive franche de nos thérapeutiques, qu’il s’agisse des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des molécules ciblées (7). La protection conférée par les AINS est très controversée, probablement marginale sur le plan clinique et de toute façon reste discutable lorsqu’il s’agit de prendre en compte la balance bénéfices/risques à long terme. Il semblerait certes que l’usage prolongé des anti-TNF, par le biais d’un meilleur contrôle de l’activité de la maladie au cours du temps, puisse ralentir la progression structurale au rachis, mais là encore le niveau de preuve scientifique est bas d’une part, et, d’autre part, la pertinence clinique de l’effet reste discutable (8).

Conclusion

Malgré le développement impressionnant des thérapeutiques mises à disposition dans la spondyloarthrite axiale ces dernières années, de nombreux versants de la prise en charge restent à optimiser et c’est sans doute à la recherche clinique institutionnelle qu’en incombe maintenant la responsabilité.

L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en relation avec cet article.

Bibliographie

1. Lukas C, Cyteval C, Dougados M, Weber U. MRI for diagnosis of axial spondyloarthritis: major advance with critical limitations « Not everything that glisters is gold (standard) ». RMD Open 2018 ; 4 : e000586.
2. Blachier M, Coutanceau B, Dougados M et al. Does the site of magnetic resonance imaging abnormalities match the site of recent-onset inflammatory back pain? The DESIR cohort. Ann Rheum Dis 2013 ; 72 : 979-85.
3. Lukas C, Landewé R, Sieper J et al. Development of an ASAS-endorsed disease activity score (ASDAS) in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2009 ; 68 : 18‑24.
4. van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis 2017 ; 76 : 978‑91.
5. Deodhar A, Gensler LS, Sieper J et al. Three Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Studies Evaluating the Efficacy and Safety of Ustekinumab in Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2019 ; 71 : 258-70.
6. Rademacher J, Poddubnyy D, Pleyer U. Uveitis in spondyloarthritis. Ther Adv Musculoskelet Dis 2020 ; 12 : 1759720X20951733.
7. Karmacharya P, Duarte-Garcia A, Dubreuil M et al. Effect of Therapy on Radiographic Progression in Axial Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Rheumatol 2020 ; 72 : 733‑49.
8. Ajrawat P, Touma Z, Sari I et al. Effect of TNF-inhibitor therapy on spinal structural progression in ankylosing spondylitis patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Rheum Dis 2020 ; 23 : 728‑43.