l'expertise pratique en rhumatologie

Le traitement médical de l’arthrose du genou : état des lieux à la moulinette de l’EBM

Introduction

L’arthrose du genou reste, en termes d’incidence et de gêne fonctionnelle, la principale préoccupation du rhumatologue devant une douleur du genou. La place respective du traitement médical et de l’indication chirurgicale fait toujours débat, avec en France un taux de mise en place de prothèse qui reste bas. Sommes-nous efficaces ou trop timorés pour envoyer nos patients chez le chirurgien ? La réponse est certainement plus complexe, mais une réflexion de nos pratiques par rapport à une analyse rigoureuse de nos moyens est certainement toujours utile. Les dernières recommandations de l’OARSI en 2014 font toujours référence (1), remises à jour en 2016 (2). Treize experts internationaux (rhumatologues, rééducateurs, orthopédistes) se sont réunis pour évaluer 29 traitements médicaux. Une revue de la
littérature a été faite en utilisant la méthode Delphi et en excluant du vote les personnes ayant des conflits d’intérêts. Nous essaierons d’actualiser quelques thèmes ayant fait l’objet de nouvelles publications.

Moyens pharmacologiques symptomatiques

Paracétamol

L’efficacité du paracétamol a été validée par plusieurs méta-analyses, avec un résultat toutefois modeste et sur un court terme (3,4). De plus, les effets secondaires potentiels sur le long terme et sur des terrains fragilisés sont soulignés (4). À noter toutefois une étude négative (5).

Opioïdes (per os ou transdermique)

Le rôle des opioïdes (per os ou transdermiques) est qualifié de douteux et, malgré tout, une AMM leur a été délivrée en France récemment (seulement, dans les formes sévères)… Mais les effets secondaires, surtout chez une population âgée, restent importants, y compris ceux qui sont sévères. Une limitation dans le temps (un mois ?) est donnée (6), et on peut y rajouter une limitation de dosage (qui doit rester à deux chiffres), une mise en garde vis-à-vis de ces traitements opioïdes au long cours et de leur rapport bénéfices-risques douteux dans la douleur chronique, responsables de très nombreux décès rapportés aux États-Unis (7). Quant aux opioïdes faibles, c’est surtout le tramadol qui a été étudié, avec un rapport bénéfices-effets secondaires qui doit être trouvé au mieux avec des posologies progressives et des galéniques à durée prolongée.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Les AINS per os sont évalués efficaces et ils sont recommandés chez les personnes sans comorbidité, avec précaution s’il y a des comorbidités, et non appropriés s’il y a des comorbidités importantes. L’usage des IPP est recommandé avec les AINS classiques s’il y a des facteurs de risque digestif. La posologie et la durée des traitements doivent être contrôlées, notamment du fait des conséquences potentielles rénales et cardiovasculaires (3). Leur échec à deux semaines signe le plus souvent leur inefficacité à plus long terme. Après deux semaines, on peut donc juger s’il faut changer la molécule ou modifier la posologie. L’effet dose est important, tant pour les effets secondaires que pour l’efficacité, avec par exemple 100 mg de Célécoxib qui restent inférieurs à 200 mg par jour (8).

Duloxétine

La duloxétine est un antidépresseur qui a montré une (faible) activité antalgique dans la fibromyalgie, mais également dans la gonarthrose douloureuse chroni-que. Elle peut être utile dans les cas de polyarthrose douloureuse avec des résultats positifs sur la douleur, la fonction et le ressenti du patient. Toutefois, son utilisation doit être précautionneuse en cas de comorbidités, même si les effets secondaires à des doses de 60 à 120 mg par jour ont pu être estimés acceptables (9).

Risédronate

L’utilisation du risédronate dans la gonarthrose est jugée inappropriée, avec une étude montrant des modifications radiologiques, mais non significatives cliniquement et sur les marqueurs biologiques.

Autres

Insaponifiables de soja, diacéréine, glucosamine et chondoïtine sont renvoyés dans les ombres du doute quant à leur action antalgique, et plus solidement dans le noir de l’inefficacité quant à leur potentiel effet structural. Certes, plusieurs méta-analyses pourraient les valider, quels qu’ils soient (5,9-12), avec des effets sur la douleur et la fonction qui ont pu être mis en évidence sur le long terme, avec diminution des consommations d’antalgiques ou diminution du nombre de prothèses mises en place à 2-5 ans. Mais malheureusement, s’il y a le nombre, il n’y a pas la rigueur méthodologique. En tout cas, ces doutes ont amené à leur déremboursement en France, avec de toute façon également un seuil de pertinence clinique restant bas.
À noter qu’une méta-analyse de trois petits essais ayant testé des extraits d’églantine n’a pas plus convaincu le jury…

Traitements locaux

Topiques anti-inflammatoires

Les AINS en gel ont fait également l’objet d’une méta-analyse spécifique en 2011 (13). Ils sont estimés appropriés pour la gonarthrose isolée et considérés comme ayant moins d’effets secondaires que les formes orales. Que ce soit le kétoprofène ou le diclofénac, leur efficacité est estimée positive avec très peu d’autres effets secondaires que cutanés locaux. De plus, l’effet placebo de ces topiques anti-inflammatoires, com-me celui des injections, est supérieur à l’effet placebo des AINS per os (14).

Acides hyaluroniques

L’efficacité des acides hyaluroniques est évaluée douteuse, malgré de nombreuses méta-analyses positives. L’efficacité est en général retrouvée entre la quatrième et la quatorzième semaine. Toutefois, l’effet modeste sur la douleur, surtout avec les essais comportant un grand nombre de patients ou méthodologiquement les plus rigoureux, a pu influencer ce vote d’experts, tout comme la déception de l’absence de tout effet structural. Les méta-analyses positives (15, 16) en côtoient d’autres négatives (17, 18). On peut penser là encore, depuis le temps que nous avons à disposition ces produits, que leur commercialisation à grande échelle a pris largement le pas sur les considérations scientifiques de rigueur méthodologique qui auraient pu nous permettre d’avoir un dossier solide et indiscutable.

Cellules souches mésenchymateuses (CSM)

L’injection de CSM semble décevante (19, 20). Les méta-analyses pour le plasma enrichi en plaquettes semblent plus positives (21-23), mais très hétérogènes.

Corticoïdes injectables

L’efficacité des corticoïdes injectables à court terme a été démontrée supérieure à l’acide hyaluronique, mais il ne faut pas escompter d’effet durable. On peut le quantifier au bout d’une à six semaines (24). Je rajouterais que les études récentes montrant un potentiel atrophiant sur le cartilage expérimentalement, surtout associé à de la lidocaïne, doivent faire réserver ces injections aux poussées inflammatoires (25).

Acupuncture

Acupuncture (et moxibuxion) : malgré une méta-analyse de 16 articles randomisés, le degré de résultat n’atteint pas la “significativité clinique attendue”, et le verdict en est “un résultat douteux”. Les méta-analyses (26, 27) n’en apportent pas de preuve solide avec des études méthodologiques indiscutables.

TENS et électromagnétiques

Les résultats des stimulations électriques nerveuses transcutanées (TENS) et électromagnétiques sont évalués comme douteux, malgré des méta-analyses positives (28, 29).
Par contre, le laser a été estimé négatif (30). L’électrothérapie : la stimulation électrique est mise dans les techniques inadaptées. Les ultrasons sont estimés d’efficacité douteuse.

Capsaïcine

L’application locale de capsaïcine en crème peut donner du piment à la gonarthrose, et de même agrémenter le plat avec toutefois des effets secondaires locaux significatifs… La fangothérapie a été estimée sans effet dans une autre méta-analyse (31).

Traitements non pharmacologiques

Perte de poids

La perte de poids est efficace, et même quantifiée, avec une perte de poids de 1 % par mois d’une durée d’au moins 5 mois.

Orthèses

L’utilisation des orthèses est reconnue pour les orthèses de genoux, les semelles orthopédiques valgisantes, malgré des résultats difficiles à établir avec certitude (32). Le port d’une canne est également recommandée, avec des remarques sur son rôle potentiellement négatif sur les hanches et la main, et on rajouterait le rachis et l’épaule. Par contre, les béquilles ne semblent pas une alternative valable à la canne.

Exercices

Malgré la grande diversité des exercices (renforcement musculaire, aérobic, vibrations…), et sans pouvoir recommander telle ou telle activité spécifique, les exercices sont rangés dans les mesures efficaces, que ce soit en piscine ou sur terre ferme (33-37). Le type d’exercice et l’intensité de l’exercice ne sont pas définis clairement. Toutefois, les avis méta-analytiques sont là encore divergents, avec des articles plus critiques (38).

Balnéothérapie

Que ce soit en eau douce ou de la thalassothérapie, l’indication de la balnéothérapie pour l’arthrose du genou n’est pas retenue. Toutefois, malgré des évaluations scientifiques pauvres, le groupe d’experts a donné la possibilité de balnéothérapie pour les polyarthroses avec comorbidités, en l’absence d’autre choix thérapeutique possible.

Éducation thérapeutique

Les prises en charge de l’éducation thérapeutique sont validées positives par le groupe, malgré toutefois une des méta-analyses qui a émis quelques réserves importantes (39).

Conclusion

En synthèse, le schéma thérapeutique idéal est difficile à préconiser. On peut constater qu’il n’y a aucun traitement pharmacologique qui soit recommandé dans l’arthrose du genou sans restriction.

La perte de poids à privilégier

Les seuls traitements répertoriés dans cette liste A sont la perte de poids, qui est certainement le plus important, mais pas le plus facile à obtenir, la rééducation (renforcement musculaire, exercices en piscine ou non, vibrations) et l’éducation thérapeutique, avec des indications qui reposent plus sur des avis d’experts que sur de l’Evidence Based Medicine. Parmi les autres moyens pharmaceutiques, les orthèses de genou et les semelles orthopédiques de correction d’une anomalie d’axe peuvent être utilisées, tout comme le port d’une canne, sans évidence d’efficacité majeure toutefois. Enfin, les cures thermales sont données possibles dans la polyarthrose avec comorbidités multiples, devant l’impossibilité d’une autre approche thérapeutique plus que devant des preuves indiscutables d’efficacité à long terme.

Le long cours n’est pas de mise

Pour les moyens thérapeutiques pharmacologiques, nous avons toujours le paracétamol et les AINS ou anti-Cox 2, à donner au cas par cas, de manière symptomatique et épisodique à la demande, avec prévention des risques associés, notamment en cas de comorbidité rénale, digestive ou cardiovasculaire. Le long cours n’est pas de mise, même pour le paracétamol. Les traitements de fond qui ont été déremboursés ne sont donc mis qu’au rang de traitements symptomatiques douteux, l’acide hyaluronique est remis en cause pour un bénéfice rendu estimé insuffisant. Les infiltrations cortisoniques sont réservées aux poussées inflammatoires d’arthrose. Les traitements locaux (capsaïcine et gel anti-inflammatoire) sont validés efficaces, pour tout ce qui est superficiel, pourquoi pas en regard du Hoffa dont on suspecte le rôle adipokinique.

Un retour en arrière ?

Comme on le voit, rien de neuf sous le soleil de l’arthrose, et même un retour en arrière après la déception de certains médicaments qui n’ont pas su s’entourer d’études de méthodologies inattaquables, comme on l’exige aujourd’hui, surtout dans des pathologies arthrosiques douloureuses très variables dans le temps comme l’arthrose. On peut regretter que l’on inonde le marché des publications avec tant d’essais d’une trop grande fragilité méthodologique, quand on sait à quel point l’influence de l’effet placebo est grande quand on mesure des paramètres qualitatifs qui y sont très sensibles. Mais le nombre ne fait pas la règle. Ces méta-analyses concluent ainsi de manière très divergente, selon le choix des études retenues, en fonction de la barre que l’on y met quant à la qualité méthodologique. Il faut certainement mieux dire que la barre doit être placée très haute et que l’on n’a le plus souvent aucun article qui permette de l’atteindre. Il est clair qu’un produit très efficace ne souffrirait d’aucune ambiguïté quant à son efficacité, et qu’une méta-analyse n’apporterait pas beaucoup plus d’arguments de preuve qu’une ou deux très bonnes études de base très bien faites. Il faut donc se contenter d’une somme de petits moyens, dont on ne sait d’ailleurs pas s’ils se combinent pour une meilleure efficacité synergisante, au mieux adaptée et individualisée à chaque cas particulier. Ainsi, les pratiques restent très différentes d’une personne à l’autre, et tout autant et logiquement les différences entre les recommandations et la pratique (40). Tout est une histoire d’appréciation, très variable d’un expert à l’autre, de moyens à faible efficacité, dont le coût et l’intérêt font l’objet d’avis plus tranchés de nos autorités à la recherche d’économies. Reste que ce retour en arrière n’est que pour mieux aller de l’avant avec de nouvelles thérapeutiques d’avenir qui fourbissent leurs armes dans les laboratoires et bientôt au sein d’essais cliniques. À nous de tirer les leçons du passé pour de futures études méthodologiquement de référence. L’injection d’acide hyaluronique est ainsi sur la sellette de la pérennité de son remboursement alors qu’elle permet de contribuer à une bonne prise en charge médicale de la gonarthrose par les rhumatologues en France.

L’auteur a déclaré réaliser des formations ponctuelles pour Abbvie, Pfizer, BMS, Roche, MSD, UCB, Novartis et Amgen.

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