l'expertise pratique en rhumatologie

Bien que l’on dispose aujourd’hui de différents traitements médicamenteux actifs contre l’ostéoporose, plusieurs raisons justifient de poursuivre la recherche de nouveaux traitements :
– 15 % seulement des patients ayant une fracture récente reçoivent un traitement (hors calcium et vitamine D) ;
– 40 % des patients recevant un bisphosphonate par voie orale et 30 % par voie intraveineuse poursuivent le traitement au-delà d’un an ;
– la réduction du risque relatif de fracture est de 50 à 70 % pour les fractures vertébrales et de 20 à 40 % pour les fractures non vertébrales (qui représentent 80 % des fractures ostéoporotiques).
De plus, différentes questions concernant la stratégie thérapeutique de l’ostéoporose restent en suspens. Bien que l’ostéoporose reste une maladie chronique, son traitement est basé aujourd’hui sur des séquences de durées limitées. Dans ce contexte, la question est posée, pour un patient donné, du choix de la stratégie et des séquences thérapeutiques successives. Dans ce contexte, quelle peut être la meilleure séquence thérapeutique ? Dans cet article, nous résumerons les données de la littérature concernant les traitements en cours de développement et les stratégies thérapeutiques proposées pour l’ostéoporose.

L’abaloparatide

L’abaloparatide est un agoniste sélectif du récepteur à la PTH. L’étude de phase III ACTIVE (1) a analysé l’efficacité de l’abaloparatide à la dose de 80 µg/j en sous-cutané chez des femmes ménopausées ayant une ostéoporose densitométrique, ainsi qu’une ou plusieurs fractures vertébrales, à l’efficacité d’un placebo ou du tériparatide à la dose usuelle de 20 µg/j. Par rapport au placebo, l’abaloparatide a significativement diminué le risque de nouvelle fracture vertébrale de 86 % et le risque de fracture non vertébrale de 43 %. L’augmentation de la masse osseuse fémorale et lombaire était plus marquée sous abaloparatide que sous tériparatide, peut-être en raison d’une augmentation de la résorption osseuse (CTX sérique) nettement moins marquée sous abaloparatide. La tolérance au traitement était satisfaisante, les effets indésirables étant comparables à ceux observés sous tériparatide (nausées, vertiges, céphalées). L’incidence de l’hypercalcémie était significativement plus faible sous abaloparatide (3,4 %) que sous tériparatide (6,4 %). Toutefois, une plus grande fréquence des palpitations a été notée sous abaloparatide : placebo = 0,4 %, abaloparatide = 5,1 %, tériparatide = 1,6 %.
L’étude ACTIVE a été prolongée pendant 2 ans (étude ACTIVExtend) pour les patientes initialement traitées par abaloparatide ou placebo et qui ont toutes reçu un traitement par alendronate 70 mg par semaine (2). Sous l’effet du traitement par bisphosphonate, le bénéfice acquis au cours de la première phase a été maintenu avec une réduction du risque de nouvelle fracture vertébrale de 84 % sur la durée totale de l’étude (43 mois).
Alors que la FDA (Food and Drug Administration) a accordé une AMM à l’abaloparatide aux États-Unis, l’EMA (European Medicines Agency) n’a pas accordé d’AMM (26/07/2018) en raison du manque de preuves d’efficacité du traitement sur le risque de fractures non vertébrales, de l’augmentation de l’incidence des palpitations sous traitement, ainsi que de manquements dans les « Good Clinical Practice » pour deux sites de l’étude de phase III.

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