l'expertise pratique en rhumatologie

JNR 2017 – Comment est utilisé le Méthotrexate aujourd’hui ?

Regards croisés ville/hôpital – D’après un symposium Nordic Pharma

Comment utilise-t-on le méthotrexate (MTX) en 2017 en milieu hospitalier ?

D’après la communication du Pr René-Marc Flipo (Lille)

Le MTX est le traitement de première intention le plus employé notamment dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) et dans la spondyloarthrite (SPA), dans environ 80 à 90 % des cas. Même si certains emploient encore de manière régulière la salazopyrine et le leflunomide. La posologie initiale doit tenir compte de l’âge en raison de la diminution de la clairance. Le poids a beaucoup moins d’importance que l’on ne le dit et, quant aux traitements associés, il convient d’éliminer ceux qui sont trop hépatotoxiques.

Avec le soutien des laboratoires Nordic-Pharma, a été mise en route en 2015 à Lille une étude comparative de 2 stratégies thérapeutiques du MTX (STRATEGE), incluant plus de 700 patients. L’initiation du traitement se fait par voie orale dans plus de 80 % des cas, à la posologie de 12,5 mg, avec une dose maximale dans cet essai ne dépassant pas 15 mg. Le MTX doit être optimisé dans le cadre d’une approche “treat to target”, à la recherche de la rémission. En milieu hospitalier, nous réajustons le traitement en moyenne tous les 3 mois. Si l’on optimise le traitement en l’augmentant de 5 mg/semaine jusqu’à une dose de 30 mg/semaine, on observe en 1 à 2 ans sous MTX deux fois plus de malades en rémission. L’analyse des données de l’étude BeST montre des résultats similaires.

Pour les malades insuffisamment répondeurs, le rhumatologue doit augmenter la posologie, ou recourir à la voie sous-cutanée. Dans ce cas, la mise sous traitement biologique ne s’impose que dans 7 % des cas.
L’emploi simultané du MTX et des biomédicaments est une association recommandée, voire, dans certains cas, obligatoire. Elle conduit à un meilleur maintien thérapeutique en raison d’une efficacité supérieure. La mise en association avec le biologique n’impose aucune modification de la posologie du MTX, mais on peut discuter de l’opportunité d’un changement de voie d’adminis-
tration. L’observance du MTX reste un élément clé, or elle est loin d’être optimale : 1 malade sur 3 souhaiterait arrêter ce traitement si ceci pouvait être envisagé.

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