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Biomédicaments dans la spondyloarthrite axiale : pour quels patients ?

Introduction

L’avènement des biomédicaments a totalement modifié la prise en charge thérapeutique des spondyloarthrites (SpA), en particulier axiales (axSpA). En effet, avant leur mise à disposition il n’y avait pas de proposition thérapeutique pharmacologique ayant démontré une efficacité et donc disposant d’une AMM en dehors des anti-inflammatoires non stéroïdiens. Nombre de patients n’étaient pas contrôlés de façon satisfaisante par ces AINS, dont la tolérance, au long cours et avec des posologies élevées peut poser problème.
Depuis l’utilisation de l’infliximab (anticorps monoclonal chimérique anti-TNFα), il y a près de 20 ans, l’arsenal thérapeutique s’est significativement étoffé en matière de biomédicaments dans la SpA. Nous disposons ainsi de cinq agents anti-TNF :
– un récepteur soluble, étanercept (avec biosimilaires),
– quatre anticorps monoclonaux ou assimilés, infliximab (avec biosimilaires), adalimumab (avec biosimilaires), certolizumab, golimumab.
Les anti-IL-17 (sécukinumab, ixékizumab) et les anti-IL-23 (limités au rhumatisme psoriasique) sont venus enrichir cet arsenal.
La multiplicité des possibilités de biomédicaments offre la perspective d’une stratégie thérapeutique plus personnalisée et adaptée aux caractéristiques du patient, du rhumatisme et des manifestations extra-squelettiques (1).
Ces éléments se retrouvent dans les recommandations actuelles (et à venir) et permettent d’apporter des réponses à différentes questions concernant la gestion pratique d’un patient.

Quand initier un biomédicament ?

C’est la situation d’une maladie qui est en échec d’un traitement conventionnel. Pour l’axSpA, c’est une maladie qui reste active malgré le traitement AINS à dose maximale autorisée et tolérée, ou en cas d’intolérance ou contre-indication aux AINS. L’activité de la maladie peut être évaluée par un ou des outils validés tels le BASDAI (supérieur à 4) ou l’ASAS-CRP (supérieur à 2,1), état constaté sur une durée suffisante. Certaines manifestations périphériques peuvent également contribuer à définir le niveau d’activité susceptible de déclencher la prescription d’un biomédicament (Fig. 1) (2).

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