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Place des AINS dans la prise en charge de la spondyloarthrite axiale en 2021 : inflammation, progression, tolérance…

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont et restent le traitement pharmacologique de première intention de la spondyloarthrite axiale en l’absence de contre-indication (1, 2).

Quelle est l’efficacité clinique des AINS dans la spondyloarthrite axiale ?

L’efficacité des AINS sur les symptômes de la spondyloarthrite axiale a largement été établie, sans que des différences significatives aient été mises en évidence entre les différentes molécules (3). Leur efficacité est similaire chez les patients atteints de spondyloarthrite ankylosante et ceux atteints de spondyloarthrite non radiographique (4). L’étude INFAST a montré que le naproxène prescrit à 1 000 mg/j à des spondyloarthrites axiales récentes permettait d’atteindre la rémission partielle chez plus d’un tiers des patients (5), alors que, dans des études menées chez des patients avec une maladie évoluant depuis plus longtemps, le taux de rémission sous AINS était seulement de 12 à 15 % (6). Cette dernière étude n’avait pas de groupe contrôle, même si peu de patients atteignent la rémission, la majorité d’entre eux s’améliorent sous AINS, justifiant leur statut de traitement de première intention. Les données de la cohorte DESIR rapportent que 20,2 % des spondyloarthrites axiales récentes ne répondent pas aux AINS (7).
Plusieurs questions restent en suspens concernant le mode d’action des AINS dans la spondyloarthrite axiale : leur effet symptomatique est-il seulement la conséquence de l’effet anti-inflammatoire ? Ont-ils un effet sur l’inflammation au-delà de l’amélioration des symptômes ? Et quelle est leur place dans la stratégie thérapeutique une fois un biomédicament instauré ?

Les AINS peuvent-ils réduire l’inflammation de la spondyloarthrite axiale ?

Il a été montré que les AINS avaient un effet sur la CRP (6, 8). Cependant, cet effet reste modeste. Dans un essai contrôlé randomisé comparant célécoxib, naproxène et placebo, la CRP était certes significativement plus basse dans les groupes AINS que dans le groupe placebo après 12 semaines de traitement, mais la diminution était de l’ordre de 3 mg/l (8).
Les patients inclus dans l’étude INFAST citée plus haut étaient randomisés pour recevoir soit naproxène + infliximab, soit naproxène + placebo pendant 28 semaines. Les données IRM montrent que les patients du groupe AINS seuls avaient une amélioration significative de l’inflammation en IRM aux sacro-iliaques et au rachis, même si l’effet était moindre que celui observé dans le groupe AINS + anti-TNF (9). Une étude observationnelle a également montré une réduction de l’œdème médullaire sur les IRM des sacro-iliaques après 6 semaines de traitement par AINS à dose maximale (10).
Bien qu’observationnel, ce travail apporte des informations intéressantes :
1. près d’un tiers des patients n’a pas pris les AINS à pleine dose pendant les 6 semaines, soit pour intolérance, soit pour mauvaise observance ;
2. parmi les patients ayant pris les AINS à pleine dose, seuls 29,4 % étaient répondeurs BASDAI 50 à la fin de l’étude,
et 3. 80 % des patients avaient une réduction de l’inflammation en IRM avec une variation de l’ordre d’un point du score SPARCC (0-108). Bien que ces données et d’autres pourraient suggérer que les AINS améliorent l’œdème en IRM, aucune de ces études n’avait de bras placebo, de sorte que ces observations sont aussi possiblement le reflet de l’évolution naturelle de la maladie.

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