l'expertise pratique en rhumatologie

ACR 2019 – Corticothérapie et risques d’infections graves

Une série de présentations traitait des complications à long terme des médicaments. Le premier traitement qui nous intéresse, nous rhumatologues, c’est la corticothérapie. Dans les 2 années précédentes, il avait déjà été montré que les risques infectieux lors de la mise d’une prothèse articulaire, au cours d’une polyarthrite rhumatoïde (PR), n’étaient pas liés à l’infliximab, mais à la corticothérapie, avec un seuil de 7,5 mg par jour. Un groupe américain a étudié les patients atteints de PR pris en charge par l’assurance appelée Medicare, donc un peu plus âgés que la population habituelle de PR. Ils ont identifié, sur 170 000 patients, les facteurs de risque liés à la dose de corticoïdes administrée dans les 6 mois qui précédaient l’inclusion dans l’étude et l’incidence des infections graves, c’est-à-dire nécessitant une hospitalisation, dans l’année qui suivait. Ils ont déterminé quatre groupes de PR selon les doses de corticoïdes quotidiennes :
• pas de corticoïdes,
• moins de 5 mg de corticoïdes par jour,
• entre 5 et 10 mg de corticoïdes par jour,
• plus de 10 mg de corticoïdes par jour.
Le résultat est assez simple à deviner : le risque infectieux augmente avec la dose de corticoïdes quotidienne (Fig. 1). Ce qui est très intéressant, c’est un concept, que l’on ne maîtrise pas toujours, qui est le nombre de patients que l’on va traiter avant de voir arriver ce risque (number needed to harm). Ce number needed to harm diminue au fur et à mesure de la dose. Par exemple, pour 5 mg, il faut traiter 59 patients avant de voir un accident infectieux grave justifiant une hospitalisation. À l’inverse, entre 5 et 10 mg, il faut traiter 23 patients, et pour plus de 10 mg, il suffit de traiter 12 patients.
Chez ces malades, dont la moitié était sous méthotrexate et l’autre moitié sous biothérapie, l’exposition à une biothérapie, n’augmente pas le risque. L’âge n’augmente pas non plus le risque : il n’y a pas de différence entre les plus et les moins de 75 ans en termes de risque.
Le risque est donc vraiment lié, non pas à la maladie, mais à la dose de corticoïdes. Ces résultats doivent nous inciter à baisser et à arrêter le plus vite possible, en tout cas, dès que c’est possible, la corticothérapie.

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