l'expertise pratique en rhumatologie

PRP et acide hyaluronique  : Questions sur leur utilisation dans la prise en charge des tendinopathies – Partie 1

1/ L’utilisation des injections de PRP dans les tendinopathies

Dr Patrick Le Goux

Après une séance de mise au point qui s’est déroulée lors du dernier congrès de la Société française de rhumatologie en fin d’année 2018, nous avons tenté d’établir la place respective de ces deux prises en charge différentes par injection locale dans les tendinopathies, et essayé de déterminer les avantages et les inconvénients de chacune de ces pratiques qui pour bon nombre restent controversées. Nous analyserons la littérature et livrerons également notre expérience clinique afin de déterminer si ces injections ont réellement des indications thérapeutiques spécifiques dans les tendinopathies et de quelle façon les utiliser au mieux. Dans la première partie, il sera donc question des injections de PRP, qui seront mises à l’épreuve (Patrick Le Goux), puis dans la seconde, les injections d’acide hyaluronique feront à leur tour l’objet d’un débat (Hervé Bard).

 

Résumé
La place actuelle des injections de PRP dans les tendinopathies mécaniques se conçoit dans le contexte d’une évolution naturelle longue de ces affections avec une cicatrisation spontanée des lésions en plusieurs phases inégales, se réalisant le plus souvent en 12 à 24 mois. L’objectif des traitements conservateurs est d’accélérer cette cicatrisation (par exemple les auto-exercices avec travail excentrique). Les PRP se positionnent souvent en deuxième ligne, après échec des traitements plus classiques, notamment les infiltrations de corticoïdes. Il n’existe cependant à ce jour aucune preuve de l’accélération de la réparation des tissus avec les injections de PRP. Les essais où elles sont comparées aux injections contrôle (type injection saline dans l’épicondylite et la tendinopathie achilléenne) ne montrent pas de supériorité clinique. Les PRP, souvent injectés en « échoguidé » pour mieux cibler les lésions intratendineuses (enthésopathie, fissuration), n’entraînent pas d’effets indésirables, sinon quelques douleurs locales post-injection.
En l’absence de recommandations officielles, leur indication est celle des tendinopathies réfractaires avec deux modalités techniques possibles dans l’épicondylite qui semblent optimiser leurs résultats :
- d’une part, la fenestration à l’aiguille ou needling (criblage) permettant l’injection du PRP en plusieurs points du tendon ;
- d’autre part, la ténotomie à l’aiguille plus proche d’une méthode chirurgicale et qui réalise, en plus de l’injection de PRP, une désinsertion du tendon parallèlement aux fibres en utilisant le biseau de l’aiguille.
Ces techniques en développement constituent une alternative intéressante à la chirurgie, malgré l’insuffisance d’études contrôlées. On note par ailleurs un défaut d’accès à celles-ci, notamment en milieu hospitalier, la non-prise en charge de l’acte par l’Assurance maladie, le coût du kit PRP, la nécessité d’un opérateur expérimenté ainsi que la présence d’un(e) infirmier(e) assistant(e) permettant un prélèvement sanguin et la centrifugation des plaquettes.

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