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Les poussées des rhumatismes inflammatoires chroniques

Mal évaluées ou mal interprétées, mais cruciales pour comprendre l’initiation et l’entretien des RICs

1/ Aspects cliniques

Contrairement à ce que pourraient laisser penser les courbes (qui sont souvent des droites) des essais cliniques, les rhumatismes inflammatoires chroniques (RICs) ne sont pas de longs fleuves tranquilles : ils sont émaillés de poussées transitoires, souvent confondues avec des échappements au traitement (les deux étant pareillement et trompeusement dénommés flare en anglais). La pathogénie de ces poussées n’est sans doute pas la même que celle de l’activité de fond des RICs. La compréhension des mécanismes des poussées pourrait permettre de remonter à la source des RICs, qui sont peut-être induits, puis entretenus lors de celles-ci, par des migrations transitoires du sang vers les articulations ou enthèses d’antigènes des microbiotes pulmonaires, dentaires ou digestifs (1).

Les poussées transitoires des RICs ont été scotomisées dans les essais cliniques

La problématique des poussées de RICs a été pendant 30 ans scotomisée dans les congrès et revues, pour au moins quatre raisons.

i) La principale est que les essais cliniques sont menés sur des centaines/milliers de patients, et que seule l’évolution de la moyenne de l’activité de ces RICs apparaît dans les figures des posters ou articles : le caractère lisse de ces courbes ou droites a pu instiller l’impression erronée que l’activité des RICs ne variait qu’au moment des modifications thérapeutiques. Le moyennage gomme en effet les poussées, les majorations des scores, qu’elles induisent temporairement chez certains patients, étant compensées par des périodes également transitoires de rémissions spontanées chez d’autres. On les repère pourtant très bien lors d’études menées à l’échelon individuel avec mesures hebdomadaires de l’activité de ces RICs (2-3).

ii) La seconde est que l’objectif principal de ces essais cliniques est l’amélioration obtenue à un instant final prédéfini (évaluation dite en end-point), et non l’aire sous la courbe : deux patients ayant au bout de 1 an un état de faible activité sont considérés comme ayant été aussi bien améliorés, même si l’un a connu une ou plusieurs poussées durant cette période.

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