l'expertise pratique en rhumatologie

JNR 2018 – SYMPO Nordic – Méthotrexate : les étapes clés du parcours

Le méthotrexate (MTX) : passage de l’oral à l’injectable, quid de l’adhésion au traitement ?

D’après la communication du Dr Éric Senbel (Marseille)

Précisons tout d’abord quelques définitions : l’adhésion (en anglais compliance), représente le cumul de l’observance et de la persistance ; l’observance, c’est la prise des bonnes doses de médicaments aux bons horaires (un bon observant respecte les prescriptions à plus de 80 %) ; la persistance ou maintenance est la capacité de prendre le traitement sur la durée recommandée. Enfin, l’adhésion primaire est la capacité de se soumettre immédiatement à la mise en route d’un traitement nouveau.

En chiffre

Une mauvaise observance représente un coût humain et financier colossal, de l’ordre de 9 milliards d’euros par an, ainsi qu’une charge de 800 à 1 200 décès que l’on pourrait éviter ; 1 million de journées d’hospitalisation pourraient aussi être économisées. On estime de 30 à 50 % le taux de patients chroniques qui n’observent pas leur traitement.
Si l’on considère la polyarthrite rhumatoïde (PR), la non-adhésion est associée à une activité plus élevée de la maladie, avec un retentissement aussi bien sur le DAS 28 (morbidité) que sur le HAQ (activités physiques).
Ce n’est pas un phénomène propre à la rhumatologie : un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales de juillet 2015 recommande de ne pas conditionner le remboursement à l’observance, plaide pour un accord médecin-malade en vue d’une alliance thérapeutique, ainsi que d’une autogestion de la pathologie chronique ; en outre, l’éducation thérapeutique est un élément capital, tout comme le « télésuivi » par l’intermédiaire des ARS. Enfin, il conviendrait de privilégier l’introduction du traitement dans les critères de rémunération sur objectifs de santé publique.

Comment expliquer le défaut d’adhésion dans la PR ?

En fait, il n’y a pas de relation avec l’activité ou la sévérité de l’affection ; c’est une maladie silencieuse dont on apprécie mal la gravité. Par ailleurs, les traitements médicamenteux sont lourds, souvent d’administration délicate avec quelques effets secondaires, même si la réponse est cliniquement satisfaisante. La mauvaise adhésion est souvent dépendante du profil démographique et socio-économique des patients, qu’ils soient très jeunes ou très âgés, qu’ils soient déprimés, de bas niveau d’éducation, voire illettrés, qu’ils soient tabagiques, qu’ils s’alimentent mal ou qu’ils redoutent particulièrement les effets indésirables.
Si le lien entre le patient et le système de soins est fondé sur la confiance, l’expertise des soignants et la qualité de l’information, l’accessibilité au soin est largement facilitée. Enfin, un malade isolé aura du mal à se sortir de ses croyances et constituera vraisemblablement un mauvais observant lors de la prise de son traitement. Une très vaste bibliographie est disponible sur ces différents points. L’observance y est très variable, elle va de 50 % à 94 % à 1 an et de 25 % à 79 % à 5 ans.

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