JNR 2018 – Les recommandations 2018 de la SFR Dans la PR : quelles zones d’ombre persistent ?

Recommandations actualisées

Au cours de la dernière session des JNR 2018 à Bordeaux, le Pr Bernard Combe a présenté l’actualisation des recommandations de la Société Française de Rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cette actualisation repose sur les dernières données de la littérature et prend en compte la mise à disposition des nouvelles thérapeutiques. Les recommandations 2018 restent très proches des précédentes et de celles proposées par l’EULAR et précisent certains points importants.
• Le diagnostic de PR doit être précoce, idéalement confirmé par le rhumatologue dans les 6 semaines.
• L’initiation précoce d’un premier traitement de fond synthétique, la rémission ou l’activité basse comme cible thérapeutique, le suivi par le rhumatologue et la mesure régulière de l’activité de la maladie sont autant d’éléments qui restent les fondamentaux de la prise en charge de la PR débutante.
• Le méthotrexate (MTX), traitement de première ligne le plus souvent proposé, doit être utilisé plus énergiquement que dans le passé et il est maintenant recommandé d’initier le traitement avec une posologie d’au moins 10 mg et une posologie optimale et tolérée atteinte en 4 à 8 semaines au maximum.
• La cortisone trouve sa place dans la prise en charge de la PR débutante, pouvant être proposée dans l’attente de l’efficacité du traitement synthétique initié. Dans une telle situation, la corticothérapie doit être utilisée avec parcimonie, sur une durée courte, n’excédant pas 6 mois.
• En cas de réponse insuffisante au MTX, la stratégie de deuxième ligne reste similaire aux précédentes recommandations en intégrant, en présence de facteurs de mauvais pronostic, les inhibiteurs de JAK dans la liste des traitements de fond qui peuvent être proposés à ce stade, au même titre que les traitements biologiques. Le rituximab reste en retrait de cette position de deuxième ligne, sauf situation d’exception. Il est rappelé que toutes les thérapeutiques ciblées, qu’elles soient biologiques ou synthétiques, doivent être utilisées au mieux en association avec le MTX.
• En l’absence de nouvelles données concernant la comparaison des traitements après échec d’une première thérapeutique ciblée, aucune priorité n’est proposée autre que celle de changer de cible en cas d’échec primaire.
• La décroissance des thérapeutiques ciblées, biologiques ou synthétiques, doit n’être envisagée qu’en cas de rémission stable et après obtention de l’arrêt de toute corticothérapie.
• Un point important est l’intégration, dans les recommandations actuelles, du dépistage et du suivi éventuel par le rhumatologue des comorbidités. On sait maintenant l’importance de ces pathologies associées et des facteurs de risque, cardiovasculaires ou d’infection, sur l’efficacité et la tolérance du traitement ainsi que sur le pronostic articulaire et vital à long terme. C’est dire la nécessité pour le rhumatologue d’avoir un regard élargi sur la pathologie en intégrant le dépistage, l’identification des facteurs de risque, l’information et la prévention pour optimiser la prise en charge de la PR.