l'expertise pratique en rhumatologie

Résumé des 64es Journées du Centre Viggo Petersen : L’actualité rhumatologique 2019

Les 64es Journées se sont déroulées sous un climat printanier dans une ambiance chaleureuse à la Maison de la Chimie. L’assistance était à nouveau nombreuse, toujours studieuse, mais aussi prompte à réagir aux pièges glissés par Jean-Denis Laredo dans le concours de radiodiagnostic ! Les allées de l’exposition de nos partenaires industriels étaient toujours aussi fréquentées, lieu privilégié d’échanges amicaux.
Les sujets variés reflètent la diversité de la rhumatologie en mettant toujours l’accent sur l’actualité. Cette année, certains points forts ont été soulignés par des vidéos mises en ligne sur le site de Rhumatos et du Centre Viggo Petersen. À l’heure où une certification périodique des médecins se rapproche, il est rassurant de constater l’appétit de connaissance et de formation de notre communauté rhumatologique. Cette mise à jour périodique de nos acquis est le meilleur garant de la qualité de nos pratiques et des soins délivrés à nos patients.
Gageons que les 65es journées en 2020 nous apporteront encore leur lot de nouveautés !

Rhumatismes inflammatoires

Environnement et polyarthrite rhumatoïde

L’implication des facteurs d’environnement dans la physiopathologie et l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde (PR) reste mal connue.
Le tabac est clairement le principal facteur de risque, associé au développement de la maladie, à son activité et à la réponse thérapeutique. Les facteurs inhalés liés à la pollution atmosphérique pourraient aussi avoir un rôle, encore incertain.
Ces associations soulignent la place de la muqueuse respiratoire dans la physiopathologie de la PR et constituent aussi un facteur de risque de l’atteinte pulmonaire au cours de la PR, souvent méconnue.
D’autres facteurs d’environnement ont été incriminés : alimentaires (alcool, acides gras oméga-3), microbiologiques (infections, microbiote), hormonaux, activité physique… Ils peuvent agir dans un sens ou dans l’autre, avec pour le moment un niveau de preuve insuffisant pour tirer des conclusions pratiques…

Inhibiteur de p19 dans le psoriasis, rhumatisme psoriasique et au-delà

La protéine p19 est une des deux sous-unités du récepteur membranaire de l’interleukine-23 (IL-23). L’autre sous-unité de ce récepteur, p40, commune aux récepteurs de l’IL-23 et de l’IL-12 est déjà la cible d’une biothérapie (ustékinumab) qui inhibe les voies de signalisation de ces deux cytokines impliquées dans le psoriasis cutané et rhumatisme psoriasique.
La voie de l’IL-23 est cruciale dans la pathogénie du psoriasis, des maladies inflammatoires intestinales (MICI) et des spondyloarthrites. Elle est en effet fortement exprimée dans les enthèses, site central de la réaction inflammatoire à l’origine des spondyloarthrites.
Les anticorps dirigés contre p19 (guselkumab, tildrakizumab, risankizumab) ont fait l’objet d’un développement dans plusieurs indications. Pour le psoriasis, les résultats les plus brillants concernent l’atteinte cutanée : deux tiers à trois quarts des patients avaient une réponse d’au moins 75 % sur le score cutané contre moins d’un quart avec les anti-TNF. Pour la maladie de Crohn et le rhumatisme psoriasique, les résultats préliminaires sont encourageants sauf dans la spondyloarthrite axiale. D’autres indications pourraient émerger (pustulose palmo-plantaire, maladie de Verneuil). La tolérance semble globalement similaire à celle des autres biothérapies.

Activité physique et rhumatismes inflammatoires

Contrairement à une opinion encore largement répandue chez nos patients, la survenue d’un rhumatisme inflammatoire n’est pas, ne doit pas être, synonyme d’arrêt d’activité, voire de dégradation physique. Une prise en charge médicamenteuse adaptée de l’activité inflammatoire doit préserver l’intégrité structurale articulaire et les facultés fonctionnelles.
Plus encore, l’activité physique doit faire partie intégrante du traitement, car il a été suggéré qu’elle a une action bénéfique sur le cours de la maladie elle-même, mais aussi pour la prévention de diverses comorbidités : fatigue et retentissement psychologique, retentissement cardiovasculaire.
L’activité physique adaptée, prescrite comme un traitement à part entière, fait partie des recommandations nationales et internationales les plus récentes pour la prise en charge de la PR et des spondyloarthrites.

 

Maladies systémiques

Maladie de Still de l’adulte

La maladie de Still est une maladie auto-inflammatoire rare de l’adulte jeune, avec une forme systémique souvent bruyante et une forme articulaire chronique.
La forme systémique est dominée par une fièvre, typiquement associée à un rash cutané transitoire et une pharyngite, souvent des arthralgies, parfois des arthrites, avec un syndrome inflammatoire biologique marqué, une hyperleucocytose et une hyperferritinémie (> 1 000 µg/L) avec baisse de la fraction glycosylée (< 20 %). Ce tableau non spécifique doit faire éliminer une infection (la fièvre est souvent élevée), une néoplasie, une hémopathie ou une vascularite. Cette forme expose à des complications sévères, hématologiques (syndrome d’activation macrophagique, coagulopathies de consommation) et viscérales (hépatiques).
La forme articulaire chronique est fréquente, touche souvent les grosses articulations (genoux, poignets, tarse) avec un potentiel destructeur. Éliminer les diagnostics différentiels et rassembler les critères de la maladie guident le clinicien.
Des recommandations thérapeutiques ont été émises dans le cadre d’un programme national de diagnostic et de soins validé par la HAS. Au-delà des traitements cortisoniques à forte dose, souvent nécessaires à la phase aiguë initiale, les anti-IL-1 dans les formes aiguës et les anti-IL-6 dans les formes articulaires chroniques ont démontré une certaine efficacité. Au vu de l’implication physiopathologique de l’IL-18, un inhibiteur de cette cytokine (tadekinig-alpha) pourrait se montrer prometteur…

Amyloses multisystémiques en 2019

Les amyloses systémiques sont dominées par l’amylose AL (près de deux tiers des cas). La gravité de cette maladie plasmocytaire découle de la toxicité des dépôts amyloïdes formés par les chaînes légères d’immunoglobulines, toxiques pour les tissus. L’atteinte cardiaque est particulièrement grave du fait de la toxicité des chaînes légères sur les cardiomyocytes. Les progrès thérapeutiques ont bénéficié de l’apport de nouvelles molécules telles que le daratumumab, anticorps anti-CD38.
La fréquence des amyloses AA a diminué du fait d’une meilleure prise en charge au long cours des maladies inflammatoires ou d’infections chroniques. Cela a permis l’émergence de formes nouvelles, de cause non encore identifiée, mais pouvant impliquer un syndrome inflammatoire chronique modéré comme on peut l’observer au cours de l’obésité ou du vieillissement.
Une forme particulière d’amylose du sujet âgé implique la transthyrétine (TTR), anciennement dénommée préalbumine. Elle prédomine chez l’homme et peut se révéler par des symptômes familiers au rhumatologue : canal carpien, canal lombaire rétréci… Une surdité peut attirer l’attention. L’atteinte cardiaque fait la gravité. La scintigraphie au 99mTc-3,3 diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid (99mTc-DPD) pourrait être utile pour distinguer l’amylose TTR de l’amylose AL. Elle bénéficie d’avancées thérapeutiques : molécules qui stabilisent la protéine ou qui empêchent la traduction de la protéine en détruisant l’ARN messager.

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