Pourquoi il faut utiliser un anabolique en premier dans la fracture vertébrale ostéoporotique (et les ostéoporoses les plus sévères)

L

a situation du prescripteur d’anti-ostéoporotique est quelque peu paradoxale en France, car la Haute Autorité de santé (HAS) recommande, dans sa fiche de bonnes pratiques du 5 janvier 2023, un médicament anabolique osseux, le romosozumab, qui n’est pas remboursé. Cette recommandation judicieuse repose bien sûr sur les données des essais cliniques et nous allons donc revoir pourquoi un anabolique se justifie dès la première ligne après la fracture vertébrale.

La prise préalable d’anti-résorbeurs peut gêner la réponse anabolique ultérieure

Cette constatation a été faite dès les années 1990 sur un modèle de brebis traitée par tiludronate (1), puis dans des études cliniques montrant que plus l’anti-résorbeur oral est puissant, moins la réponse des marqueurs de formation est soutenue après introduction de tériparatide, avec une augmentation de densité minérale osseuse (DMO) plus faible (2, 3). Par ailleurs, la prise de tériparatide directement après le dénosumab s’accompagne d’une perte osseuse, en lien avec le sursaut de remodelage osseux systématique après au moins deux injections semestrielles de 60 mg de dénosumab (4). De même, l’augmentation de DMO obtenue avec le romosozumab varie selon le traitement préalable, les bisphosphonates et le dénosumab préalables étant associés à une élévation de DMO amoindrie (5).