EULAR 2023 – TOP 5 – Polyarthrite rhumatoïde : Nouveaux traitements et stratégie thérapeutique

TOP 1 – Peut-on prévenir une PR avec de l’abatacept ? Étude APIPPRA

La prévention de la polyarthrite rhumatoïde (PR) vise à traiter des patients avec une symptomatologie clinique à risque d’évoluer vers une PR. Cette approche préventive a pour objectif de ralentir, voire limiter, l’évolution vers une PR définie. L’étude ARIAA présentée en 2022 avait déjà montré que, comparé à un placebo, l’abatacept (ABA) administré pendant 6 mois améliorait les signes IRM à 6 et 12 mois suivant l’arrêt de l’ABA et réduisait le risque de développer une PR à 1 an. Dans cette nouvelle étude de prévention, l’objectif était d’étudier le développement d’une PR sous ABA administré pendant 1 an, puis dans l’année qui suivait l’arrêt de l’ABA. APIPPRA (Arthritis Prevention In the Pre-clinical Phase of RA with Abatacept) est un essai de phase 2b, multicentrique (Royaume-Uni et Pays-Bas), randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, recrutant des personnes à haut risque de PR car présentant des arthralgies sans synovite clinique, associées soit à une double positivité des ACPA et FR, soit à des ACPA isolés, mais avec un titre ≥ 3 N. Les participants ont été randomisés, et stratifiés par sexe, tabagisme et pays, pour recevoir 125 mg d’ABA/semaine pendant 52 semaines ou un placebo. Ils ont été ensuite suivis pendant 52 semaines supplémentaires après l’arrêt du traitement. Les critères d’exclusion comprenaient des épisodes antérieurs de synovite clinique, la prise antérieure de corticoïdes ou de DMARD. Le critère d’évaluation principal était le délai d’apparition d’un événement correspondant soit à une synovite clinique dans plus de 3 articulations ou à une PR selon les critères ACR/EULAR 2010. La synovite articulaire a été confirmée par échographie. L’étude avait la puissance nécessaire pour détecter une réduction de 50 % de la progression de la maladie chez les patients recevant de l’ABA. Les critères d’évaluation secondaires comprenaient de multiples évaluations de l’activité de la maladie, le délai avant le début des DMARDs et/ou des corticoïdes, les scores radiographiques/échographiques, et la tolérance. Deux cent treize ont été randomisés, 103 pour le placebo et 110 pour l’ABA. L’âge moyen était de 49 ans et 77 % des participants étaient des femmes. Quatre-vingt-treize pour cent des individus avaient des ACPA ≥ 3 N. L’échographie au début de l’étude suggérait des niveaux modestes de synovite sub-clinique active (73 % des participants avec un score 0 en Doppler). À 52 semaines, 30 événements (29 %) sont survenus dans le groupe placebo et 7 (6 %) dans le groupe ABA. Un an après l’arrêt de l’ABA, on comptait 38 (37 %) et 27 (25 %) événements, respectivement, correspondant à une différence dans la durée moyenne de survie sans arthrite entre les groupes de 99,2 jours (IC 95 % 37,5-160,9 ; p-value = 0,002), en faveur de l’ABA. La différence dans la distribution de la survie entre les groupes ABA et placebo était plus significative au cours de la première année sous ABA avec une convergence des deux courbes de survie au cours de la 2e année, mais toujours statistiquement significative (p < 0,044) (Fig. 1). Cette convergence des deux courbes de survie au cours de la 2e année était nettement moins importante pour les sujets double positifs ACPA et FR et pour les sujets avec un titre d’ACPA > 340 UI/l. L’analyse per protocole a donné des résultats comparables. La proportion cumulative de sujets sans arthrite à 52 semaines était de 0,692 (± 0,047) dans le groupe placebo et de 0,928 (± 0,026) dans le groupe ABA, et de 0,585 (± 0,054) pour le placebo et de 0,704 (± 0,048) pour l’ABA à 104 semaines.
Quatre événements indésirables graves ont été observés dans le groupe ABA et dix dans le groupe placebo, dont deux décès, un dans chaque groupe, aucun n’ayant été jugé imputable au médicament à l’étude. L’intervention thérapeutique pendant la phase de pré-PR est faisable, avec un profil de tolérance acceptable. La modulation de la co-stimulation des lymphocytes T par l’ABA pendant 52 semaines a permis de réduire l’évolution vers une PR sur une période de 2 ans sans effets secondaires inattendus. Cependant, l’effet suspensif du traitement confirme qu’une intervention dans la phase précoce d’une PR symptomatique ne fait que différer la survenue de la maladie.