l'expertise pratique en rhumatologie

JNR 2017 – Les spondyloarthrites : une histoire d’enthèse ?

De l’imagerie dans le diagnostic à la prise en charge – D’après un symposium Novartis

L’enthésite : du concept physiopathologique à l’imagerie clinique : l’exemple du rhumatisme psoriasique

D’après la communication du Dr Cyrille Confavreux (Lyon)

Le rhumatisme psoriasique (Rh Pso) est une atteinte inflammatoire chronique, il est rattaché à la nébuleuse des spondyloarthrites. Une observation caractéristique de l’apparition d’un Rh Pso a été présentée, débutant par une simple atteinte d’un doigt, prenant ensuite un caractère fortement érosif, empêchant le patient d’exercer sa profession de musicien. Le diagnostic est souvent retardé, ce qui prive le malade d’un traitement, très efficace à condition d’être mis en route tôt. La maladie apparaît vers 40 ans. Il n’y a pas de différence entre les hommes et femmes. Des formes familiales existent avec atteinte de plusieurs ascendants ou descendants. Le psoriasis cutané intéresse 3 % de la population en France. Dans cette population, un tiers aura des manifestations articulaires. L’atteinte cutanée précède l’atteinte articulaire dans 80 % des cas. La première hypothèse physiopathologique retenue est celle de l’enthésite. L’enthèse, le site d’insertion dans l’os des tendons et des capsules, existe sous 2 formes : enthèses directes, avec le seul tissu conjonctif comme élément intermédiaire ; les enthèses fibro-cartilagineuses, faites de 4 zones : l’extrémité distale du tendon, une zone de fibrocartilage avec des fibroblastes et des chondrocytes, puis une zone de minéralisation du fibrocartilage, et enfin une insertion au sein de l’os trabéculaire.
L’ongle est un cas particulier. À sa partie dorsale s’insèrent les fibres du tendon extenseur, qui se prolongent jusqu’à la racine et forment un appareil en continu entre la zone d’insertion du tendon, la matrice, et l’os. Le Rh Pso implique le système immunitaire, plus particulièrement le lymphocyte T. Celui-ci est activé, dans le Rh Pso, par un profil de type TH1, à la source de production de cytokines pro-inflammatoires (Il1, Il6, TNF alpha). Le profil TH17 et le profil TH23 sont également concernés : l’installation de l’enthésite correspond à une production d’IL23.
Ces 3 cytokines sont en cause dans la destruction des systèmes ostéo-articulaires, par augmentation de la production d’ostéoclastes. Mais le Rh Pso se caractérise également par un processus de construction, avec syndesmophytes et calcifi-
cations diffuses. En 2012 a été identifiée une nouvelle population de cellules T, résidentes dans l’enthèse, en faveur de l‘existence d’un facteur auto immun de l’inflammation. Ces cellules sont capables de répondre à une production d’Il23 en raison de la présence d’un récepteur spécifique, et peuvent être considérées comme responsables de l’inflammation, de la destruction osseuse et de la prolifération.
Le diagnostic de Rh Pso passe par la recherche de l’atteinte dermatologique au niveau des téguments, notamment du cuir chevelu et des plis. Au niveau de l’ongle, en dehors des atteintes punctiformes bien connues, on recherche l’onycholyse, qui trahit l’atteinte de l’enthèse. Les arthrites sont de type inflammatoire, au niveau des grosses articulations, au niveau des doigts, asymétriques, ou en rayon. Les synovites même débutantes doivent être dépistées par l’imagerie. L’atteinte axiale se caractérise par le rythme des douleurs, très inflammatoire, et le siège de la douleur, au niveau de la charnière dorso-lombaire, et confirmée par la radiographie (syndesmophytes). L’examen physique du rachis doit se conclure par la mesure de l’expansion thoracique et de la distance main-sol. Les RX standard confirment le diagnostic ; pour les enthèsites, un bilan RX et écho est nécessaire.

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