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ACR 2019 – Présentation préliminaire des nouvelles recommandations 2020 de la prise en charge de la goutte par l’American College of Rhumatology

Une communication encore une fois bizarre, car la méthodologie est lourde, avec une mise à jour qui se fera 5 ans après la précédente recommandation, et toujours un souci de ne pas avoir de conflits d’intérêts pour les principaux porteurs du projet. Qu’est-ce qu’on en retient ?

Premièrement, un certain nombre de modifications par rapport aux précédentes, en ce qui concerne en particulier les indications des traitements hypouricémiants.
Ils ont mis en avant de fortes recommandations pour ou contre telle ou telle proposition. Un certain nombre de propositions seront dites « conditionnelles », donc devront être ajustées à une situation individuelle. Quelles sont les indications des hypouricémiants ? Des gouttes avec tophus, des gouttes avec des modifications radiologiques (une arthropathie uratique témoignant d’une sévérité de la maladie). Ce qui est plus compliqué à comprendre est l’indication « formelle » en cas de crise de goutte fréquente (plus de deux par an). À l’inverse, si votre goutteux a fait deux crises il y a 2 ans et n’en fait qu’une cette année, il n’y a pas de recommandations fortes à traiter. C’est surprenant, car pendant ces périodes, les stocks d’urate se sont accrus.

Deuxièmement, une recommandation forte pour commencer le traitement hypouricémiant à tout moment, y compris pendant la crise de goutte.

Ils ont fait des choix médico-économiques et mettent en avant l’allopurinol en première ligne de traitement hypouricémiant, quelle que soit la fonction rénale, et c’est une vraie nouveauté, basée notamment sur des travaux néozélandais. La dose de départ doit être de 100 mg par jour, avec une augmentation mensuelle des doses, jusqu’à la cible. À l’inverse, si votre malade a une insuffisance rénale, on commence à 50 mg/l. Les augmentations de dose se feront chaque mois, avec une titration (une escalade de dose) dépendant de l’uricémie cible atteinte en fin de mois. On se retrouve, comme dans la PR, dans le treat to target, on traite avec une cible. La cible est simple : une uricémie inférieure à 60 mg/l, 360 micromoles. Ce côté « je traite à la cible » est bien connu dans la PR, avec un DAS rémission, il est aussi connu dans le diabète avec une hémoglobine glyquée à 7 % ou moins.

Une question qui n’est pas complètement claire pour nous : ils conditionnent le maintien à long terme du traitement hypouricémiant, ce qui peut paraître bizarre.
Ils mettent également en avant une prophylaxie des accès systématique pendant les crises, avec la colchicine, les AINS ou les corticoïdes, selon la situation de chaque patient. Pour les corticoïdes en prévention, cela paraît être une situation dangereuse.

Concernant l’hyperuricémie asymptomatique, ils préconisent une forte recommandation contre un traitement hypouricémiant. C’est à moduler, car si un malade a des uricémies élevées, il peut y avoir une indication à traiter quand même. Il y a un certain flou sur la prise en charge de l’hyperuricémie asymptomatique.

Ce qui est plus intéressant pour nous Français, qui disposons du fébuxostat 120 mg, est de voir qu’aux États-Unis, l’AMM étant à 40 ou 80 mg, ils ne peuvent pas augmenter la dose. Ainsi, pour un malade qui aurait une goutte sévère, non contrôlée cliniquement, à 80 mg de fébuxostat, après un switch de l’allopurinol, c’est une indication à utiliser la pégloticase, l’uricase recombinante disponible aux États-Unis. Il est clair que pour nous la situation serait différente, avec une augmentation de dose à 120 mg de fébuxostat, qui, chez la majorité des patients, permet un contrôle de l’uricémie à la cible.

Ce sont donc les principales recommandations qui seront validées. Un article est en préparation et le document sera validé l’année prochaine, en 2020. J’insiste sur le fait que les Français ne sont pas en dette, puisqu’un groupe de travail a travaillé pendant l’année 2019 et présentera au congrès français de rhumatologie à Paris en décembre, les recommandations françaises pour la prise en charge de la goutte, et il y aura de grosses différences avec les recommandations américaines.