JNR 2017 – La goutte : la nouvelle approche du XXIe siècle

La podagre représente aujourd’hui une vision limitée d’une pathologie bien plus sévère, car impliquée dans la morbimortalité cardiovasculaire, surtout avec les modifications récentes de nos styles de vie et notamment l’émergence du syndrome métabolique. En effet, toutes les études épidémiologiques confirment une nette augmentation de la prévalence de la goutte entre 1 et 4 %, alors qu’elle avait diminué tout au long du XX^e siècle (1, 2). D’importantes avancées dans la physiopathologie de l’hyperuricémie ont été réalisées ces dernières décades, en impliquant ce désordre métabolique dans la genèse du risque cardiovasculaire.
La goutte stricto sensu n’existe que parce que la solubilité de l’acide urique est médiocre, et surtout très proche de taux sanguin. La précipitation physique en microcristaux va déclencher une réaction inflammatoire essentiellement médiée par les polynucléaires neutrophiles (PNn), qui dégranulent en utilisant le processus de Nétose et provoquent ainsi une réaction inflammatoire locale importante. Cependant, il a été montré récemment qu’avant de déclencher ce processus et de provoquer la crise, les PNN avaient aussi une capacité de temporisation, en phagocytant une certaine quantité de cristal et, par le biais de leur propriété de mobilisation, de les emporter loin du site, sans doute dans des organes de détoxication comme le foie, et ainsi possiblement limiter la réaction inflammatoire (3).

L’uricémie est directement dépendante des capacités rénales à excréter l’acide urique, et il faut rappeler encore que la goutte est avant tout une maladie rénale. Chez l’homme, les capacités d’excrétion sont justes suffisantes et, surtout, leurs amplitudes sont fortement liées à l’hérédité, notamment pour le transporteur tubulaire de l’anse (urat 1/SLC22A13). Chez des individus dont les capacités d’excrétion sont génétiquement limitées, un excès d’apport va immédiatement augmenter l’uricémie et précipiter la crise physiquement, ce qui donne un rationnel d’une part à l’usage des médicaments bloquant la production de l’acide urique (allopurinol, fébuxostat), mais aussi d’autre part apporte un regain d’intérêt aux urico éliminateurs modernes (4).