JNR 2018 – Les ostéomalacies non carentielles : conduite diagnostique

Les ostéomalacies secondaires à une carence en vitamine D (par carence d’apport ou malabsorption) ou liées à un trouble du métabolisme de la vitamine D (altération de l’hydroxylation en 25 de la vitamine D au cours de maladies hépatiques, déficit en 1-α-hydroxylase rénale lors du rachitisme vitamino-dépendant de type I ou de l’insuffisance rénale chronique, accélération du catabolisme de la vitamine D, anomalie du récepteur de la 1,25-dihydroxyvitamine D au cours du rachitisme vitamino-dépendant de type II…) sont sans doute mieux connues que les ostéomalacies non liées au métabolisme de la vitamine D, qui ont été présentées.
Ces ostéomalacies non liées au métabolisme de la vitamine D peuvent résulter d’une inhibition directe de la minéralisation osseuse, notamment par des toxiques osseux inhibant la minéralisation (composés fluorés, bisphosphonates, aluminium, strontium, cadmium), être liées au déficit de la phosphatase alcaline au cours de l’hypophosphatasie ou à un trouble du phosphate par déficit d’apports en phosphates ou plus souvent par excès de perte rénale de phosphates.

L’hypophosphatasie

L’hypophosphatasie est une maladie héréditaire liée au déficit ou à l’absence d’activité de la phosphatase alcaline non tissu-spécifique (TNSALP), en raison de l’existence de mutations du gène APLP codant cette phosphatase alcaline TNSALP. La phosphatase alcaline (PAL) joue un rôle important dans la minéralisation de la matrice osseuse en permettant le dépôt de cristaux d’hydroxyapatite. Les phosphates inorganiques sont en effet générés par la phosphatase alcaline TNSALP par déphosphorylation des pyrophosphates inorganiques extracellulaires. Au cours de cette affection, il existe une accumulation des substrats : pyrophosphate inorganique (PPi) (avec troubles de la minéralisation, formations de cristaux), pyridoxal 5‘phosphate (PLP) (pouvant entraîner des crises convulsives résolutives sous vitamine B6), phosphoéthanolamine (PEA).
Sa variabilité clinique est importante. Il existe plusieurs formes d’hypophosphatasie de sévérité variable allant d’une présentation néonatale létale à des formes moins sévères décrites chez l’adulte, ou dentaires prédominantes. La fréquence de cette affection est certainement sous-estimée chez l’adulte, car il s’agit le plus souvent de formes modérées. L’attention doit être attirée par un taux bas de PAL et il faut souligner l’intérêt de faire le diagnostic de cette affection chez l’adulte avant de prescrire un traitement par inhibiteur de résorption en cas de fragilité osseuse.
La présentation chez l’adulte comporte en effet fréquemment une déminéralisation osseuse, mais qui est de type ostéomalacique avec parfois des fractures récidivantes, prédominantes aux membres inférieurs (fractures des métatarsiens avec retard de consolidation, de fissures fémorales au niveau au niveau du cortex latéral, sous trochantériennes). Des cas de fractures atypiques ont été décrits chez des patients ayant une hypophosphatasie, notamment en cas de traitement par bisphosphonates. Il peut exister également des troubles dentaires, une chondrocalcinose articulaire, des dépôts périarticulaires, des douleurs musculo-squelettiques, une atteinte rénale, des troubles neuropsychiques.
Le diagnostic repose sur l’existence d’un taux de phosphatase alcaline (totale et osseuse) bas. Il faut cependant éliminer une autre cause de PAL basse pouvant s’observer au cours d’autres affections telles que hypothyroïdie, maladie cœliaque, maladie de Wilson, anémie sévère, intoxication à la vitamine D, déficit en magnésium, prise de bisphosphonates, traitement par clofibrate, etc. ; les taux des substrats PLP sérique et PEA urinaires peuvent être élevés. En règle générale les dosages de calcémie, phosphatémie, parathormonémie (PTH) et vitamine D sont normaux au cours des formes modérées de l’adulte (hypercalcémie, hypercalciurie, hyperphosphorémie et diminution de la parathormone s’observent plus fréquemment chez l’enfant). Le diagnostic est confirmé par la recherche d’une mutation du gène ALPL (plus de 350 mutations sont actuellement décrites : www.sesep.uvsq.fr/database_hypo/Mutation.html.