ACR 2021 // TOP 5 Pathologies microcristallines : des résultats importants et prometteurs

Plusieurs communications majeures dans les pathologies microcristallines au cours de cet ACR 2021 avec notamment une étude montrant l’efficacité identique de l’allopurinol par rapport au fébuxostat lorsqu’on adapte les doses des traitements hypo-uricémiants selon une stratégie à la cible. La confirmation d’un risque accru de mortalité chez des patients goutteux mal traités. Les patients goutteux auraient aussi un risque plus élevé de subir une amputation. Le risque cardiovasculaire semble aussi exister pour les maladies à dépôts de pyrophosphate de calcium. Enfin, une étude de phase 2 d’un nouvel inhibiteur de la xanthine oxydase, le tigulixostat, montre des résultats prometteurs.

1 Traitement hypo-uricémiant : étude multicentrique, randomisée, en double aveugle, comparant l’allopurinol au fébuxostat selon une stratégie de traitement à la cible

Le traitement hypo-uricémiant (THU) de référence, en première intention, est l’allopurinol, qui lorsqu’il est bien utilisé, en adoptant une stratégie à la cible (T2T), c’est-à-dire augmentation progressive de sa dose jusqu’à obtention d’une uricémie inférieure à 360 µmol/l (ou 300 µmol/l selon les nouvelles recommandations françaises), permet d’atteindre la cible thérapeutique chez plus de 95 % des patients. Les études comparatives entre allopurinol et fébuxostat utilisaient des doses fixes de ces deux THU et avaient montré que le fébuxostat à 80 mg/j permettait d’atteindre l’uricémie cible chez une proportion plus importante de patients que l’allopurinol à 300 mg/j. L’objectif principal de cette étude était de démontrer que l’allopurinol n’était pas inférieur au fébuxostat lorsque les traitements étaient adaptés pour atteindre la cible thérapeutique. Il s’agit d’une étude multicentrique, en double aveugle, randomisée et ayant inclus 940 patients avec une goutte non équilibrée : 468 ont été randomisés dans le groupe allopurinol et 472 dans le groupe fébuxostat. L’étude était divisée en trois phases :
– la première phase (0-24 semaines) permettait l’adaptation du THU ;
– la deuxième (25-48 semaines) était le maintien
– et la troisième (49-72 semaines) l’observance.
Le critère principal était le nombre de patients ayant plus d’une crise au cours de la phase 3 (une différence inférieure à 8 % entre les deux bras permettant de démontrer la non-infériorité). La dose maximale d’allopurinol était fixée à 800 mg/jour et celle du fébuxostat à 120 mg/j. Un tiers des patients inclus devaient avoir une maladie rénale chronique (MRC) stade 3, c’est-à-dire une clairance de la créatinine entre 30 et 60 ml/min/1,73 m2. La dose maximale d’allopurinol autorisée chez des patients MRC 3 était identique aux patients avec fonction rénale normale.
L’allopurinol était initié à 100 mg/j, augmenté de 100 mg toutes les 3 semaines jusqu’à l’uricémie cible. Le fébuxostat initié à 40 mg/j et augmenté toutes les 6 semaines à 80 puis 120 mg/j si nécessaire.
Les caractéristiques des patients étaient comparables entre les deux bras :
– âge moyen 62,1 ans ;
– 98,4 % hommes ;
– indice de masse corporelle 33,7 ;
– 37,3 % MRC stade 3 ;
– 76,4 % HTA ;
– 33,3 % diabètes de type 2 ;
– 26,8 % maladies cardiovasculaires (CV) ;
– uricémie moyenne 85 mg/l
– et tophus 16,2 %.
À la fin de la phase 3, 36,5 % des patients sous allopurinol avaient eu au moins une crise comparé à 43,5 % des patients sous fébuxostat. Et 81,1 % des patients avaient une uricémie < 360 µmol/l. Ces résultats démontraient la non-infériorité des deux traitements. La dose moyenne de l’allopurinol était de 382 mg/j et celle du fébuxostat de 61 mg/j. Les effets secondaires étaient comparables, y compris les événements CV (10 patients dans chaque groupe) et l’allergie cutanée grave (Tab. 1). De façon intéressante, l’efficacité était identique chez les patients MRC 3 dont 78,8 % des patients sous allopurinol et 81,3 % sous fébuxostat avaient une uricémie inférieure à 360 µmol/l. Contrairement aux Européens, les Américains et les Australiens ne limitent pas la dose maximale de l’allopurinol chez des patients avec une clairance de la créatinine > 30 ml/min/1,73 m2.