Rappel anatomique
Les articulaires postérieures (AP), comme n’importe quelle articulation, sont composées de :
• deux surfaces articulaires (le processus articulaire inférieur (vertèbre sus-jacente) et le processus articulaire supérieur (vertèbre sous-jacente)),
• un cartilage hyalin,
• une membrane synoviale,
• une capsule
• et une innervation.
Une même articulation est innervée par deux branches médiales des rameaux dorsaux (Fig. 1). Par exemple, pour l’articulation L4L5, le processus supérieur (appartenant à L4) est innervé par la branche médiale issue de la racine L3 (sortant en L3L4), alors que le processus inférieur (appartenant à L5) est innervé par la branche médiale de L4 (sortant en L4L5). Autrement dit, l’AP L4L5 est innervée par L3 et L4, ou encore, la même branche médiale de L4 innerve à la fois l’AP L3L4 et l’AP L4L5.
Quelles indications ?
La problématique repose sur la certitude qu’une douleur lombaire est liée à une atteinte articulaire postérieure.
• Les tableaux cliniques décrits dans la littérature proposent des signes parfois contradictoires (ex. : douleur aggravée ou soulagée en hyperextension) (2, 3).
• Par ailleurs, la corrélation avec l’imagerie reste faible (4).
Pour améliorer la valeur diagnostique, certains utilisent les tests diagnostiques intra-articulaires ou les blocs anesthésiques de la branche médiale (en sachant qu’il faut réaliser un bloc à deux niveaux pour anesthésier une articulaire, cf. supra). L’autre question est celle du seuil d’amélioration à retenir après un tel test : 80 % d’amélioration permet d’augmenter la spécificité, alors qu’une amélioration de 50 % augmente la sensibilité, au prix de faux positifs (de 27 à 40 %).
• Enfin, les articulaires ne sont pas les seules structures anatomiques et on retrouve, au même niveau, le disque et les muscles qui peuvent être également symptomatiques.
Il y a donc un problème de phénotypage qui n’est toujours pas résolu.
Quels produits ?
Seuls deux produits ont l’AMM en France pour les infiltrations rachidiennes dans l’indication “radiculalgie épidurale” :
• le cortivasol (Altim®), qui n’est plus commercialisé
• et l’acétate de prednisolone (hydrocortancyl®).
D’autres produits sont utilisés dans le rachis aux États-Unis (acétate de méthylprednisolone ACM, acétate de triamcinolone, acétate de bétaméthasone, bétaméthasone phosphosodique, dexaméthasone phosphosodique) sans AMM en France.
Quels résultats ?
Avec les corticoïdes
• Une seule vieille étude randomisée en double aveugle est acceptable méthodologiquement (5). Elle a retenu 101 patients lombalgiques chroniques qui avaient un test intra-articulaire à la lidocaïne positif, avec une amélioration supérieure à 50 % de la douleur. Les patients étaient traités par deux ou quatre intra-articulaires (suivant le côté uni ou bilatéral des douleurs) avec soit 1 ml ACM + 1 ml sérum physiologique, soit 2 ml sérum physiologique. Les résultats à 1 et 3 mois montrent une amélioration de la douleur et de la fonction dans les deux groupes, sans différence significative entre les groupes. À 6 mois, les résultats sont en faveur du groupe ACM, mais moins favorables après ajustement, notamment en tenant compte des intensifications de traitement plus importantes dans le groupe corticoïdes (22 % amélioration groupe ACM versus 15 % groupe sérum physiologique). Ces données ont amené à la conclusion suivante lors des dernières recommandations françaises : « Il n’est pas possible de formuler de recommandation claire sur l’usage des infiltrations facettaires intra-articulaires » (6).
• Une étude randomisée bien conduite a évalué l’effet des blocs de la branche médiale chez des patients lombalgiques, améliorés à plus de 80 % après deux blocs anesthésiques à 3 semaines d’intervalle (7). Les deux groupes sont améliorés sur la douleur et la fonction, sur 2 ans, sans différence entre les groupes. Les auteurs concluent que les blocs avec ou sans corticoïdes peuvent être une option pour les douleurs d’origine articulaire postérieure. Certaines recommandations internationales les placent devant les injections intra-articulaires (4), mais on a du mal à comprendre comment des injections de corticoïdes pourraient soulager des patients sur 2 ans…
Avec les autres produits hors AMM
Trois études prospectives, contrôlées randomisées ont testé d’autres produits : deux ont comparé l’acide hyaluronique à un corticoïde (triamcinolone) (8, 9) et une les Platelet-Rich Plasma (PRP) (10) versus un corticoïde (bétaméthasone). Dans ces études, les deux groupes s’améliorent significativement jusqu’au 6e mois. Il n’y a pas de différence entre les groupes sauf pour la 3e étude dans laquelle le groupe corticoïde s’améliore significativement plus entre 1 et 3 mois puis, entre 3 et 6 mois, c’est le groupe PRP qui prend significativement le dessus. Ces études ont néanmoins d’importants points négatifs : faibles effectifs (maximum 30 patients par groupe), pas de groupe contrôle/placebo, pas de monitoring des co-interventions, sélection des patients sur des critères peu clairs.
Et la radiofréquence ?
La radiofréquence (RF) a plusieurs synonymes : dénervation, rhizolyse, coagulation…
Principe
Elle consiste à bloquer le signal douloureux transmis de l’AP à la corne postérieure de la moelle, en “dénaturant” la branche médiale. Plusieurs techniques sont utilisées :
• percutanée en chauffant le nerf (thermocoagulation : 80-90 ° pendant 60-120 s) ou en appliquant du froid (cryoablation)
• ou par voie endoscopique (neurotomie endoscopique).
Résultats
• Une revue/méta-analyse récente montre que la RF percutanée est efficace jusqu’à 6 mois en comparaison à un placebo (11). À 12 mois, il n’y a plus de différence entre la RF et les groupes placebo. La comparaison des techniques montre que la neurotomie est plus efficace à 12 mois que la RF percutanée, mais également plus “traumatique”, ce qui pourrait, selon les auteurs, la placer en 2e intension (après échec de la RF percutanée ?).
• Une étude pilote, randomisée, parue en 2026, a comparé les trois techniques (RF percutanée par le chaud ou le froid et RF endoscopique) et n’a pas retrouvé de différence entre les trois traitements sur 2 ans de suivi (12).
La RF est actuellement proposée dans les recommandations anglaises et belges chez les personnes souffrant de lombalgie chronique lorsque les traitements non chirurgicaux se sont révélés inefficaces, que la source principale de la douleur semble provenir de structures innervées par la branche médiale et après une réponse positive à un bloc diagnostique de la branche médiale (13, 14). La RF n’est pas évoquée dans les recommandations françaises.
Et les risques ?
Des infiltrations
Les risques des infiltrations sont ceux liés au geste (infection, hématome, ischémie médullaire pour les plus graves) et ceux liés au produit (déséquilibre du diabète de la tension, flush…).
Dans une revue récente sur 10 ans portant sur 11 980 infiltrations articulaires postérieures de corticoïdes et d’anesthésiques locaux, il a été rapporté une incidence totale d’effets indésirables de 0,84 % (101/11 980) par cas, et 1,63 % (99/6 066) par patient (15). Parmi eux, on retrouve huit complications graves, toutes infectieuses (dont un décès et deux séquelles neurologiques).
De la radiofréquence
Les risques de la RF comprennent, en plus du risque d’échec (lié aux variantes anatomiques de la branche médiale), les risques liés à la lésion du nerf : atrophie du multifidus, augmentation des douleurs, dysesthésie, lésion du rameau ventral nerf spinal (déficit moteur), douleur de désafférentation, dysfonction vésicale…
Compte tenu des risques potentiellement graves, il est acté que les gestes AP devaient être faits sous contrôle scopique et à distance des étages opérés (16).
L’auteure déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.
Bibliographie
1. Said N, Amrhein TJ, Joshi AB et al. Facets of facet joint interventions. Skeletal Radiol 2023 ; 52 : 1873-86.
2. Revel M, Poiraudeau S, Auleley GR et al. Capacity of the clinical picture to characterize low back pain relieved by facet joint anesthesia. Proposed criteria to identify patients with painful facet joints. Spine 1998 ; 23 : 1972-6 ; discussion 1977.
3. Helbig T, Lee CK. The lumbar facet syndrome. Spine 1988 ; 13 : 61-4.
4. Manchikanti L, Kaye AD, Soin A et al. Comprehensive evidence-based guidelines for facet joint interventions in the management of chronic spinal pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines Facet Joint Interventions 2020 Guidelines. Pain Physician 2020 ; 23 : S1-127.
5. Carette S, Marcoux S, Truchon R et al. A controlled trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J Med 1991 ; 325 : 1002-7.
6. Bailly F, Trouvin AP, Bercier S et al. Clinical guidelines and care pathway for management of low back pain with or without radicular pain. Joint Bone Spine 2021 ; 88 : 105227.
7. Manchikanti L, Singh V, Falco FJE et al. Evaluation of lumbar facet joint nerve blocks in managing chronic low back pain: a randomized, double-blind, controlled trial with a 2-year follow-up. Int J Med Sci 2010 ; 7 : 124-35.
8. Fuchs S, Erbe T, Fischer HL, Tibesku CO. Intraarticular hyaluronic acid versus glucocorticoid injections for nonradicular pain in the lumbar spine. J Vasc Interv Radiol 2005 ; 16 : 1493-8.
9. Annaswamy TM, Armstead C, Carlson L et al. Intra-articular triamcinolone versus hyaluronate injections for low back pain with symptoms suggestive of lumbar zygapophyseal joint arthropathy: a pragmatic, double-blind randomized controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2018 ; 97 : 278-84.
10. Wu J, Zhou J, Liu C et al. A prospective study comparing platelet-rich plasma and local anesthetic (LA)/corticosteroid in intra-articular injection for the treatment of lumbar facet joint syndrome. Pain Pract 2017 ; 17 : 914-24.
11. Du R, Gao J, Wang B et al. Percutaneous radiofrequency ablation and endoscopic neurotomy for lumbar facet joint syndrome: are they good enough? Eur Spine J 2024 ; 33 : 463-73.
12. Kočan L, Rapčan R, Mláka J et al. Comparative effectiveness of radiofrequency ablation, cryoablation, and endoscopic denervation for lumbar facet pain: a multicenter trial. Spine 2026 ; 51 : 1-8.
13. KCE. Guide pratique clinique pour les douleurs lombaires et radiculaires. KCE Report 287Bs. 2017. Disponible sur : kce.fgov.be/sites/default/files/atoms/files/KCE_287B_Douleurs_lombaires_et_radiculaires_Resume1.pdf.
14. Bernstein IA, Malik Q, Carville S, Ward S. Low back pain and sciatica: summary of NICE guidance. BMJ 2017 : i6748.
15. Kim R, Kim RH, Kim CH et al. The incidence and risk factors for lumbar or sciatic scoliosis in lumbar disc herniation and the outcomes after percutaneous endoscopic discectomy. Pain Physician 2015 ; 18 : 555-64.
16. Marty M, Bard H, Rozenberg S, Laredo JD. Conférence d’actualité – Peut-on encore infiltrer la colonne vertébrale. Rev Rhum 2018 : A15-21.
