Que retenir de l’étude BeSt ? 1re partie

Le traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde

Quels messages retenir pour la pratique courante ?

Dans toutes les disciplines scientifiques, il est des travaux fondateurs, qui marquent durablement les esprits et les pratiques. L’étude BeSt fera indiscutablement partie de ceux-ci dans la thérapeutique de la polyarthrite rhumatoïde (PR).
En effet, cette étude a non seulement fourni par elle même de multiples résultats, mais elle aura inspiré un courant majeur d’études de stratégies thérapeutiques qui enrichissent d’année en année la littérature et la pensée rhumatologique.

Les principes fondateurs

Cette étude repose sur un concept très novateur au début des années 2000 : celui de l’évaluation de stratégies thérapeutiques. Les essais thérapeutiques étaient jusque là essentiellement développés par l’industrie pharmaceutique, et avait pour principal objectif de montrer l’efficacité d’un médicament en le comparant le plus souvent à un placebo, et plus rarement à un produit de référence. On sait l’importance de ces études pour un industriel développant un nouveau produit, car ce sont ces essais thérapeutiques qui permettent d’obtenir une autorisation de mise sur le marché. Mais on connaît également les limites des conclusions que l’on peut tirer de ces études : en tant que clinicien, la démonstration qu’un produit A est plus efficace qu’un placebo est un strict minimum pour utiliser ce produit ; montrer qu’un produit A permet d’obtenir 30 % de réponse ACR20 de plus qu’un produit B (le méthotrexate par exemple) chez des patients en réponse insuffisante au produit B ne fournit aucune indication pratique sur la place que pourra occuper le produit A dans la prise en charge d’une maladie chronique : faudra-t-il le réserver aux échecs du produit B ? Au cours des années 90, différents concepts ont émergé dans le domaine de la PR : la notion de fenêtre d’opportunité, la notion d’objectif thérapeutique, le principe des associations de traitement, la corticothérapie en traitement d’induction… BeSt, un acronyme hollandais pour Behandel-Strategieën, a été conçu non pour comparer un produit A à un produit B, mais pour comparer différentes modalités de traitement d’une PR débutante. Une étude véritablement révolutionnaire à l’époque, construite et promue par un groupe Hollandais : le groupe FARR (Foundation for Applied Rheumatology Research). Ce groupe, fondé il y a près de 20 ans autour de Ferry C. Breedveld à Leiden, qui regroupe des rhumatologues de 18 hôpitaux généraux et 2 hôpitaux universitaires de la partie ouest de la Hollande, est à l’origine de nombreuses études originales dans la PR.