Et si notre approche de l’ostéoporose faisait fausse route ? Alors que les modèles traditionnels évaluent le risque à 10 ans, ils occultent une réalité clinique urgente : la première fracture annonce un surrisque massif dans les 12 à 24 mois. Face à ce “risque imminent” de fracture, comment sortir de l’inertie thérapeutique et transformer nos pratiques pour agir vite ? Décryptage des enjeux et des stratégies d’intervention précoce.
Au-delà de l’horizon à 5 ou 10 ans
La prise en charge de l’ostéoporose s’est pendant longtemps fondée sur les travaux des épidémiologistes britanniques qui ont été à l’origine d’outils d’estimation du risque fracturaire à 10 ans comme le FRAX® et le QFRACTURE (1, 2). Ces deux outils, s’ils fournissent des estimations valables du risque à long terme de fracture, ne permettent pas d’identifier le risque à 1 ou 2 ans. Cependant, il a été identifié par de nombreuses études que le risque de fracture n’est pas constant sur 10 ans, il a même été montré que le risque de nouvelle fracture était plus élevé dans les 12 à 24 mois qui la suivaient (3-6).
D’autre part, certains facteurs de risque pourraient ne pas être évalués par les outils de détection du risque à long terme comme le FRAX®, il en est ainsi en particulier des comorbidités spécifiques ou de traitements influençant les fonctions cognitives ou encore la pression artérielle susceptibles d’augmenter le risque de chute (7, 8).
Le domaine de l’ostéoporose est actuellement décrit comme étant en “crise” du fait du nombre croissant de personnes âgées à risque de fracture et aux taux désespérément faibles, et ce, depuis longtemps, du nombre de patients pris en charge après une première fracture (9).
Ainsi, reconnaître cette notion de risque “imminent” de fracture est essentiel pour bousculer et changer nos habitudes en mettant l’accent non plus sur la prise en charge à long terme, mais sur l’urgence d’une prévention secondaire proactive du risque fracturaire.
Facteurs clés contributifs du risque imminent de fracture
« La fracture appelle la fracture »
Ce phénomène bien connu traduit le fait que le prédicteur le plus fort d’une fracture à court terme est le caractère récent de la fracture incidente.
• Des données en vie réelle issues de l’Ontario (province canadienne la plus peuplée), incluant 115 776 patients avec une fracture index, ont montré que les fractures de hanche et les fractures vertébrales cliniques représentaient respectivement 34 et 36,7 % de ces fractures (10). Dans cette population, 17,8 % des patients ont eu une deuxième fracture ; pour la moitié d’entre eux, celle-ci est survenue moins de 2 ans après la première fracture. La durée médiane de survenue d’une deuxième fracture après la fracture index était de 555 jours (236-955).
• Dans la cohorte de Reykjavik, les données de cette population islandaise (n = 18 872) montrent que, 1 an après la survenue d’une fracture majeure (MOF), le risque de deuxième fracture est 2,7 fois plus élevé que dans la population générale (11). Ce risque de deuxième MOF est le plus élevé juste après la survenue de la première fracture, pour diminuer ensuite au cours du temps tout en restant plus élevé que celui de la population générale. Ainsi dans cette cohorte islandaise, après 10 ans de suivi, le risque ratio est de 1,4 (1,2-1,6) (11).
• Une méta-analyse restée célèbre (12) avait montré que le risque relatif de souffrir d’une fracture de hanche ou d’une fracture vertébrale était globalement multiplié par deux pour la plupart des types de fractures survenues précédemment.
• Mais, l’article de revue de C. Roux et K. Briot a vraiment donné un nouveau regard sur cette notion de survenue en grappes des fractures (13) rappelant que, dans une vaste communauté de patients, 41 % des femmes et 51 % des hommes avaient une fracture dans les 2 ans qui suivaient la fracture initiale (3).
Le concept de clustering des fractures justifie donc en grande partie la notion de risque imminent de fracture.
Vulnérabilité liée à l’âge et au genre
Selon l’âge
Le risque imminent de fracture est très associé à l’âge. Chez la personne âgée, le risque incrémentiel survenant immédiatement après une fracture est significativement plus prononcé que dans les cohortes plus jeunes.
Ainsi dans la cohorte islandaise, le risque de fracture élevé dans l’intervalle post-fracture immédiat n’était pas mis en évidence dans la tranche d’âge des 60 ans, mais devenait progressivement évident l’âge avançant, les auteurs trouvant que le schéma de survenue de la deuxième MOF avec le temps à partir de la première fracture était âge-dépendant (11). Bien que les raisons qui expliquent l’augmentation prononcée, mais transitoire, du risque de deuxième fracture ne soient pleinement élucidées, on peut penser que l’immobilisation induite par l’événement fracturaire et que la coordination défaillante des patients dans cette situation ne sont pas pour rien dans ce phénomène (14, 15).
Selon le genre
Dans la population islandaise (documentation sur 510 265 personnes-années), il n’y avait pas de différence liée au genre dans le profil schématique de survenue de la deuxième fracture MOF avec le temps (11). Alors que les femmes ont un risque absolu plus élevé de fractures subséquentes, le schéma temporel du risque imminent apparaît identique selon le genre. Cette constatation justifie le fait qu’il y ait égale urgence à traiter les hommes à haut risque de fracture. Une étude récente, rétrospective, mais à l’échelle de la nation suédoise, ayant inclus 3 423 320 personnes, montre que, comparé aux personnes sans antécédent de fracture, le risque, tout site de fracture confondu, est de façon consistante plus élevé chez les patients avec fracture récente, l’augmentation du risque relatif était, dans cette étude, plus marquée chez les hommes (16).
Chutes et comorbidités associées
Chez les patients ayant eu une fracture récente, les facteurs de risque liés à la chute sont des prédicteurs clés du risque imminent de fracture.
Les antécédents de chute
Un antécédent de chute récent est un prédicteur direct primaire du risque imminent de fracture (17-19).
Étendant le concept de risque imminent de fracture aux personnes n’ayant pas eu de fractures récentes, Bonafede et al. ont analysé une base de données de demandes de soins des États-Unis et identifié des facteurs prédicteurs du risque imminent de fracture sans antécédent fracturaire récent (14). Parmi ces facteurs, un antécédent de chute était le prédicteur le plus fort du risque imminent de fracture dans les 12 mois suivants avec un odds ratio de 6,67 (6,03-7,37) (14).
Les autres facteurs
Outre les antécédents de chute, d’autres facteurs sont impliqués, parmi lesquels :
• l’âge (chaque dizaine d’année de plus après 50 ans),
• un mauvais état de santé, tel qu’il peut être constaté dès que l’indice de Deyo-Charlson dépasse 0 (20),
• mais aussi les atteintes du système nerveux central (SNC)
• et l’usage de certains traitements, notamment les molécules psychoactives (14).
Ainsi, dans le travail de Bonafede et al. (14), les patients qui avaient des facteurs de risque cliniques spécifiques, tels ceux atteints de maladies touchant le SNC, ceux ayant la maladie d’Alzheimer ou des psychoses, mais aussi les patients recevant des traitements anti-
dépresseurs ou anti-parkinsoniens, des tranquillisants et des sédatifs, étaient à risque imminent de fracture.
• Tous les patients ayant, au sens large, une mobilité réduite ou altérée, comme ceux qui utilisent un fauteuil roulant ou nécessitent des soins au domicile sont d’après cette étude à risque imminent de fracture. Ainsi, l’usage d’un fauteuil roulant est associé à un OR à 1,80 (1,64-1,97) (14).
L’initiation d’un traitement par les glucocorticoïdes
Dans les facteurs moteurs du risque imminent de fracture, l’utilisation des glucocorticoïdes (GC) tient une place à part du fait de l’âge des patients concernés, mais est un facteur de risque fort de l’imminence (13). Ainsi, dans le travail mené à partir de la base de données britannique du GPRD, l’incidence des fractures non vertébrales passait de 1,6 pour 100 personnes-années, l’année précédant l’initiation des GC, à 2, 3 mois seulement après l’initiation de ceux-ci (21).
Le risque fracturaire dans l’ostéoporose cortico-induite est dose et durée dépendant et survient dès les premiers mois après leur initiation (22). D’autres facteurs, outre ceux fragilisant la solidité osseuse, interviennent dans le risque fracturaire par l’augmentation des troubles de l’équilibre et la survenue de chutes du fait de la myopathie cortico-induite (23).
Les personnes récemment traitées par GC au long cours, âgées ou non (parfois jeunes, mais fragiles de par leur état de santé général), constituent donc une population à risque imminent de fractures.
Le site de la fracture sentinelle importe-t-il ?
• L’une des plus vastes études a utilisé la base de données Medicare pour évaluer 377 500 femmes âgées de 65 ans et plus ayant eu un antécédent de fracture clinique (24). Dans cette étude, où le risque fracturaire était évalué sur une période de 5 ans, le risque de nouvelles fractures était de 10 % l’année suivant la fracture sentinelle et de 18 % dans les 2 années suivant celle-ci (24). Comme l’indique la figure 1, le risque de fracture ultérieure varie selon le site de la fracture sentinelle, il est en particulier plus élevé quand celle-ci se situait au rachis ou au bassin (24). Il est en revanche plus faible quand la fracture sentinelle est la cheville. Cependant, la fracture de cheville est associée à un risque de fracture subséquente à 1 an de près de 5 % et de presque 10 % à 2 ans (24).
• Ces données sont quelque peu discutées par les résultats observés dans une étude suédoise, certes rétrospective, mais à l’échelle de la nation ayant inclus 3 423 320 individus, dont 145 780 avec une fracture récente (25). Dans cette étude, avec suivi de 7 ans, les patients ayant pratiquement tous les différents types de sièges de fracture récente en début d’étude avaient un risque plus élevé d’avoir par la suite une fracture de hanche ou une fracture vertébrale (25). L’augmentation de risque était plus importante dans la période des 2 premières années de suivi, et dans le groupe d’âge le moins âgé (25).
Ces résultats suggèrent donc que le risque de fracture de vertèbre, mais aussi de hanche, est élevé de façon consistante, et ceci, dans une large mesure, de façon indépendante du siège de la première fracture récente. Les programmes de prévention secondaire des fractures devraient donc cibler tous les patients avec fractures récentes. Le tableau 1 résume les prédicteurs contributifs clés du risque imminent de fracture.
Prévention secondaire : le fossé persiste
Il persiste dans les études en vraie vie une discordance frappante et significative entre le risque très élevé de fracture imminente et la réponse thérapeutique qui lui est associée.
• Ainsi, la proportion de patients ayant une évaluation densitométrique sur DXA après une fracture sentinelle n’est que de 16,41 % à 1 an (où elle est à son maximum) pour décliner ensuite jusqu’à 3,7 % à 5 ans (10).
• De plus, la proportion de patients qui reçoit un traitement dans l’année qui suit la fracture incidente est de 34,6 % ; les hommes ont des taux de mise sous traitement 2,3 à 3 fois moindre que les femmes, alors même que le risque de deuxième fracture n’est que de 1,2 à 1,4 % plus faible que celui des femmes (10).
• Enfin, dans cette étude observationnelle rétrospective canadienne où le suivi était de 2 jusqu’à 5 ans, il est constaté qu’approximativement 73 % des patients traités contre l’ostéoporose vont arrêter leur traitement pendant la période de suivi (10). Ceci est à mettre en balance avec l’intérêt dans ce type de circonstance (survenue d’une fracture ostéoporotique) d’inclure le patient dans une Fractures liaison services (FLS), une étude de cohorte prospective du même pays montrant que les taux de non-persistance n’atteignent que 34 et 46 % à 1 et 2 ans respectivement (26).
Cette inertie thérapeutique est également alimentée par une perception inadéquate des patients par rapport aux fractures qui sont, pour certains, perçues comme des événements accidentels aléatoires plutôt que le reflet de leur(s) maladie(s) sous-jacentes (ostéoporose et autres comorbidités), les conduisant à refuser les traitements ou à n’être pas adhérents au traitement proposé.
Pourquoi ce déficit de prise en charge ?
Les facteurs intervenant dans la carence constatée vis-à-vis de la prévention et du traitement et des fractures incidentes ne sont pas formellement reconnus. Cependant, la littérature récente permet de documenter un certain nombre de causes (27-33).
• L’information délivrée par les services de chirurgie orthopédique auprès du médecin traitant sur la survenue de la fracture est souvent insatisfaisante (28). Les protocoles thérapeutiques de sortie d’hospitalisation après fracture de hanche n’intègrent pas l’initiation d’un traitement pharmacologique de l’ostéoporose (29).
• Du fait d’une méconnaissance ou d’une sous-estimation des conséquences des fractures ostéoporotiques sur la morbidité chez les personnes âgées, l’ostéoporose et sa prise en charge sont dépriorisées par rapport à d’autres comorbidités cliniques en soin primaire (30).
• La dépendance excessive aux valeurs seuils du diagnostic de l’ostéoporose densitométrique (T-score ≤ -2,5) pour la décision d’initiation du traitement plutôt qu’aux antécédents personnels de fracture (31, 32), mais aussi la mauvaise connaissance ou interprétation des recommandations des sociétés savantes (34) ne facilitent pas la prévention secondaire des fractures de fragilité. L’absence de recommandations claires surlignant les bénéfices des traitements contre l’ostéoporose et le risque d’événements indésirables rares liés à ces traitements (fracture atypique du fémur et ostéonécrose de la mâchoire ; ≤ 80 personnes pour 100 000 personnes-années) et la surestimation des inquiétudes concernant ces événements rares par d’autres spécialistes (dentistes et médecins omnipraticiens) renforcent ces aspects (35, 36).
• Finalement, on peut évoquer également la problématique générale en médecine de la compréhension du risque par les patients, certains considérant, d’une part, l’absence de lien entre la survenue d’une fracture et l’ostéoporose, d’autre part, que les conséquences des complications de leurs autres comorbidités dépassent de loin les conséquences de l’ostéoporose (37).
On peut penser que le concept d’urgence thérapeutique associé à l’imminence du risque fracturaire pourrait être mieux perçu par bon nombre de patients que celui du risque à 10 ans évoqué dans le FRAX®.
Nouvelles stratégies pour une identification et une intervention thérapeutique précoces
FRAX plus®
Dans les 2 dernières décades, les outils d’évaluation du risque fracturaire ont aidé les praticiens à identifier les patients à haut risque de fracture et à les guider vis-à-vis de l’introduction ou non d’un traitement pharmacologique de l’ostéoporose (38).
• Cependant, bien qu’incluant des facteurs clés du risque de récidive fracturaire, comme le T-score et l’antécédent personnel de fracture, le FRAX® sous-estimait le risque de fracture de 30 % chez les patients ayant des chutes fréquentes pour chaque chute additionnelle survenue dans l’année (39).
• Par ailleurs, le risque de fracture à l’échelle de l’individu a un caractère dynamique, il varie au cours du temps et dépend des facteurs de risque présents à un moment donné. Des évaluations annuelles pourraient réduire le risque des sous-estimations du risque de fracture en analysant mieux les variations récentes des facteurs de risque les plus pertinents.
• FRAX® ne permet pas non plus de rendre compte du caractère récent ou non de l’antécédent fracturaire. Ainsi, John Kanis et ses collaborateurs (40) montrent que les ratios de probabilité varient selon le site de la fracture sentinelle, avec des ratios plus élevés pour les fractures de hanche et de vertèbres que celles de l’humérus ou de l’avant-bras. Ils montrent également que ces mêmes ratios, pour ajuster les probabilités du risque à 10 ans de fracture de hanche (FRAX) pour les fractures sentinelles récentes, dépendaient également de l’âge.
Des ajustements des probabilités FRAX® pour la récurrence ou le nombre de fractures antérieures, le caractère récent de la fracture ostéoporotique, mais aussi le nombre de chutes au cours de l’année précédente sont disponibles à l’aide de l’outil FRAX plus®.
FREM (Fracture Risk Evaluation Model)
De nouveaux modèles, tel le FREM, utilisant des dossiers patients informatisés rassemblant les données médicales des patients, pourraient être utilisés afin d’identifier automatiquement les patients à haut risque. Ces outils sont vraiment susceptibles d’améliorer l’efficacité du dépistage de ces patients (41). Dans sa version la plus avancée, cet outil, pour le moment validé uniquement dans la population danoise, permet un dépistage opportuniste dans la population des 65 ans et plus et est conçu pour identifier les patients à risque imminent (1 an) de MOF, en se fondant sur des données de santé administrative (42).
Autres modèles
EPIC risk algorithm ou le Crystal Bone algorithm (43) sont de nouveaux outils développés pour l’identification des individus à haut risque de fracture à court terme en cours de validation. Cependant, comme le FRAX plus®, ils sont propriétaires et les détails de leur algorithme ne sont pas disponibles publiquement. De plus, un outil comme Crystal Bone, puisqu’il utilise l’intelligence artificielle (IA) pour la mise en place de ces modèles de prédiction du risque en routine clinique, devrait le faire en respectant les recommandations d’usage de l’IA de l’Europe (44).
Traitement pharmacologique des patients à risque imminent de fracture
Du fait que les traitements ayant une action ostéoformatrice réduisent le risque fracturaire plus vite et plus fortement que les agents ayant une action contre la résorption osseuse (45-50), les thérapies ayant une action anabolique sur l’os pourraient être les meilleures, en particulier après les fractures récentes majeures telles que les fractures vertébrales, de hanche ou du bassin. De plus, initier un traitement ostéoformateur et, dans la foulée, donner un traitement antirésorbeur induit des gains densitométriques osseux plus élevés que la séquence de traitement inverse (51). Bien sûr, ces données sont à mettre en perspective des règles de prescription propres à la réglementation française.
Implications cliniques
La nécessité d’agir vite
• En finir avec le déficit en soins thérapeutiques : la “crise” de la prévention secondaire nécessite d’enrayer la carence de prise en charge des fractures immédiatement après leur survenue.
• Initier un traitement pharmacologique au bon moment : les traitements contre l’ostéoporose mettent souvent 6 à 12 mois pour que leur efficacité se dessine, or c’est dans ce même laps de temps que le risque de fracture subséquente est le plus élevé, l’instauration précoce du traitement est donc cruciale.
• Renforcer les Fractures liaison services : plus que jamais, ces structures sont à créer ou à renforcer ; leur modèle est essentiel pour l’identification systématique et l’initiation rapide d’un traitement chez les patients à haut risque de fracture imminent.
• Fonder le dépistage sur les registres de santé est une piste à suivre pour améliorer l’efficacité de notre système de prise en charge des conséquences fracturaires de l’ostéoporose.
En pratique
L’auteur propose un algorithme clinique résumé dans l’encadré 1.
• Celui-ci reposerait en premier lieu sur l’identification immédiate de tous les patients ayant une fracture de fragilité osseuse dans les 2 dernières années.
• Puis, compte tenu de la part contributive importante du facteur chute, une évaluation du risque de chute est à mener.
• Parallèlement, une évaluation de la fragilité telle qu’est appréciée par nos collègues gériatres, de même qu’une évaluation des comorbidités et de l’état de santé du patient sera faite.
• Enfin, il est indispensable et urgent d’initier un traitement pharmacologique d’action rapide pour lutter efficacement et précocement contre le risque fracturaire.
• Cette action pharmacologique doit être associée dans les meilleurs délais à la mise en place personnalisée d’un programme de soins pour la prévention de la chute.
• Une analyse rigoureuse des traitements pris par le patient se révèlera également utile pour réduire ou exclure les traitements favorisant les troubles de l’équilibre augmentant le risque de chute.
À cette démarche générale, il pourrait s’avérer utile, par souci d’efficacité, de prioriser les patients qui ont eu une fracture majeure et sévère (hanche, vertébrale, humérus) et qui sont à haut risque de chute.
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt avec cet article.
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