Les phosphatases alcalines sont basses, que faire ?

Le dosage des phosphatases alcalines (PAL) fait partie du bilan « standard » très régulièrement prescrit par les médecins, généralistes comme spécialistes. L’œil du prescripteur (et du laboratoire) est souvent attiré par une élévation des PAL, orientant alors vers une hépatopathie ou une anomalie du remodelage osseux, tandis qu’une diminution de celles-ci n’attirera que rarement l’attention. Or il s’agit là d’une anomalie biologique pouvant être un élément d’orientation déterminant pour le diagnostic, surtout lors de l’exploration d’une polyalgie, d’une ostéopathie fragilisante, de troubles de la croissance ou de chute prématurée des dents.
Après un bref rappel de physiologie, nous tâcherons de décliner de manière exhaustive les étiologies pouvant entraîner une baisse du taux sanguin des phosphatases alcalines, en s’attardant particulièrement sur la principale : l’hypophosphatasie.

Physiologie

Définition

Les PAL sont des glycoprotéines membranaires formant une grande famille d’enzymes dimériques. Elles ont été découvertes par Robert Robinson en 1923 (1).
Elles peuvent être classées en quatre formes (ou isoenzymes) en fonction du tissu où elles s’expriment, chaque isoenzyme étant codée par un gène différent :
- PAL foie/os/rein ou non spécifique de tissu (TNSALP),
- PAL placentaire,
- PAL intestinale,
- PAL des cellules germinales.

Fonctions des PAL

On connaît bien la fonction biochimique des PAL (hydrolysation d’esters phosphoriques, autrement dit une déphosphorylation), mais on sait peu de choses de leurs fonctions physiologiques. Leur rôle dans le métabolisme osseux est celui le mieux décrit et intervient dans la formation d’hydroxyapatite.
Les substrats naturels de la TNSALP comprennent au moins trois composés phosphatés :
- Le pyrophosphate inorganique (PPi), impliqué dans la minéralisation osseuse. Sa déphosphorylation par la PAL permettra la formation de phosphate inorganique (Pi), indispensable à la formation d’hydroxyapatite.
- Le pyridoxal-5′-phosphate (PLP), métabolite actif de la vitamine B6, jouant un rôle majeur au sein de l’activité neuronale dans la transmission dopaminergique. Le PLP, afin de pouvoir entrer dans les cellules, doit être hydrolysé en pyridoxal, par la phosphatase alcaline, puis sera rephosphorylé dans la cellule par une kinase pour retrouver sa forme active. Ceci explique probablement la présence de convulsion chez les enfants atteints d’hypophosphatasie sévère.
- La phosphoéthanolamine (PEA).

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