JNR 2018 – SYMPO SANOFI GENZYME – Nouveautés thérapeutiques dans la PR

Anti-IL6 après échec des anti-TNF

D’après la communication du Pr Alain Saraux (Brest)

En présence d’une polyarthrite rhumatoïde, il est d’usage de mettre en œuvre un traitement par méthotrexate, puis, en cas d’échec, de recourir à une biothérapie par, dans la majorité des cas, un anti-TNF. En cas d’échec de ce premier traitement, vers quelle thérapeutique peut-on s’orienter ? Compte tenu des études qui sont actuellement à notre disposition, les recommandations de EULAR 2016/SFR 2017 ne sont pas trop contraignantes, puisqu’elles permettent le recours à un large choix de produits (abatacept, anti-IL6, rituximab, autre anti-TNF ou JAK inhibiteur). Au sein de cet arsenal particulièrement étendu, comment positionner un nouveau produit, qui sera très prochainement à notre disposition ?

Actuellement, et pratiquement dans tous les pays, le premier biologique utilisé est à 80 % un anti-TNF ; si le résultat a été bon et qu’on est obligé de le changer pour un problème de tolérance cutanée par exemple, on aura tendance à reprendre la même classe de produits. À l’inverse, si l’on doit changer pour insuffisance d’efficacité, on s’orientera vers un autre type de biomédicament. Dans un large travail d’origine suédoise, on constate que le second produit utilisé reste un anti-TNF à 65 %. Si l’on doit choisir une autre classe médicamenteuse, il existe alors une forte influence du terrain sur le choix du produit (âge, morbidité, etc.). En l’absence de comparaison face-face, il est très difficile de définir quel pourrait être le meilleur des traitements à utiliser si l’on renonce aux anti-TNF ; les méta-analyses n’apportent pas de vraie réponse, puisqu’elles montrent un résultat comparable en efficacité de toutes les molécules, avec une mention spéciale pour le rituximab, dont la première perfusion induit plus d’intolérance. Un bon moyen d’appréciation de l’efficacité est de surveiller le taux de maintien thérapeutique : dans les études américaines, on peut observer que ce taux est très proche entre les différentes molécules ; le tocilizumab (anti-IL6) par exemple présente un taux de maintien égal ou supérieur aux autres biologiques. Les résultats de l’étude de GOTTENBERG, publiée en 2016, jugés à 24 semaines sur le DAS 28 et le HAQ, montrent très peu de différences selon la présence ou non dans le traitement d’un anti-TNF.