Thérapeutiques non médicamenteuses : quelle place en rhumatologie ?

Bien que nos thérapeutiques médicamenteuses soient de plus en plus efficaces dans les rhumatismes inflammatoires, de multiples travaux montrent que l’efficacité des traitements anti-inflammatoires tend vers une asymptote. Ainsi, 30 à 40 % des patients, bien qu’ils soient en rémission ou quasi-rémission clinique, continuent à se plaindre de douleurs persistantes, d’une réduction de leur capacité fonctionnelle, d’une diminution de leurs aptitudes professionnelles, d’une altération de la qualité de vie, voire d’un état dépressif (1-3). Entre 50 et 70 % des patients en rémission décrivent une fatigue chronique, et 25 % d’entre eux présentent des symptômes compatibles avec une fibromyalgie. Ces symptômes ont pour conséquence une insatisfaction des patients, et parfois des intensifications thérapeutiques injustifiées et inefficaces de la part du rhumatologue.
Cette insatisfaction et l’absence de réponse adaptée à leurs attentes poussent de nombreux malades à se tourner vers des médecines alternatives, souvent à l’insu du rhumatologue, à qui ils n’osent avouer ce recours par crainte d’une réaction négative de ce dernier. Ce recours, difficile à quantifier par nature, concernerait de 40 à plus de 90 % des patients, toutes pathologies articulaires confondues (inflammatoires ou dégénératives) (4, 5). Ce phénomène est retrouvé dans d’autres aires thérapeutiques, notamment dans le cancer où pourtant les enjeux thérapeutiques sont majeurs, sans que les patients ne se soustraient pour autant aux traitements anti-cancéreux conventionnels (6).
Dès lors que l’intérêt des patients pour les médecines complémentaires ou alternatives n’est pas un refus du traitement médical, nous devons nous interroger sur les raisons de cette demande de soins complémentaires, et sur les preuves de leur efficacité.
La question n’est en effet pas de savoir si l’on croit ou non à ces « thérapeutiques », mais de savoir si elles ont été correctement évaluées, et dans quelle situation. La deuxième question est celle des critères de jugement. Manifestement, nos traitements anti-inflammatoires contrôlent l’inflammation, mais échouent sur d’autres éléments, tels que la fatigue ou la qualité de vie. Il va donc falloir changer les critères d’évaluation pour juger des thérapeutiques non médicamenteuses, et se focaliser principalement sur la qualité de vie, la fatigue, les patient’s related outcomes (PROs), tout en prenant en considération le fait que la façon d’évaluer ces traitements impose de revoir nos conditions d’évaluation : le double aveugle est adapté à l’évaluation d’un médicament, mais ni d’une rééducation, ni d’un geste chirurgical, ni de thérapeutiques psychocomportementales. Il nous faut donc participer à la création d’une nouvelle discipline : les thérapeutiques non médicamenteuses fondées sur les preuves !