Le coin des jeunes rhumatologues – Les coups de cœur de l’Eular 2025

Baptiste Chevet 

Depuis une dizaine d’années, plusieurs essais contrôlés ont démontré l’efficacité de traitements ciblés dans la pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR) (1). L’intérêt de ces traitements réside en leur effet cortico-épargneur, c’est-à-dire leur capacité à limiter l’exposition aux corticoïdes et aux effets indésirables inhérents (2). Ces traitements ont toute leur utilité en cas de PPR cortico-dépendante, c’est-à-dire en cas de rechutes répétées lors de la décroissance cortisonée. 

Le méthotrexate

Trois essais randomisés ont jusque-là testé le méthotrexate (MTX) à faible dose (7,5-10 mg/sem) dans le cadre de PPR naïve de tout traitement. 

L’étude 

Au cours de cette édition 2025 du congrès de l’Eular, une étude s’intéressait à l’efficacité du MTX à la posologie de 25 mg/sem par voie orale dans la PPR récemment diagnostiquée (3). Dans les deux bras de traitement, les corticoïdes étaient en décroissance sur 24 semaines. Le critère principal était la rémission (définie par le score d’activité (4) PMR-AS < 10) sans corticothérapie après 1 an de traitement.

Résultats

Les patients du groupe MTX ont été plus nombreux à atteindre l’objectif principal que ceux recevant un placebo (80 versus 46 % ; p = 0,0042), avec un effet toutefois lent, puisqu’il n’y avait pas de différence significative à 32 semaines (46 versus 33 % ; p = 0,21). Le MTX n’a pas montré d’effet cortico-épargneur : il n’y avait pas de réduction significative du nombre de patients rechuteurs dans le bras MTX (60 versus 81 % ; p = 0,10) et il n’a pas été mis en évidence de différence dans la dose cumulée de corticoïdes reçue (2 050 versus 2 288 mg ; p = 0,17). 

Le sécukinumab 

Le sécukinumab (SECU) a été évalué chez les patients atteints d’artérite à cellules géantes (ACG) avec des symptômes de PPR, dans une analyse post-hoc de l’étude TitAIN (5). 

L’étude TitAIN

Dans cette étude de phase II, les patients étaient randomisés 1:1 entre deux groupes de traitement. Ils bénéficiaient soit de SECU (anti-IL-17A) ou d’un placebo, avec une corticothérapie en décroissance sur 26 semaines. Les patients avec ACG recevant du SECU atteignaient plus la rémission que les patients du groupe placebo. Dans cette analyse post-hoc (6), seuls les patients avec des symptômes de PPR étaient inclus. La PPR était diagnostiquée et suivie cliniquement, sans imagerie dédiée. À l’inclusion dans TitAIN, 12 (44 %) des 27 patients du groupe SECU et 8/25 (32 %) du groupe placebo présentaient des symptômes de PPR.

Résultats

Après 52 semaines, plus de patients recevant du SECU que les patients sous placebo étaient en rémission des symptômes de PPR (58,3 versus 12,5 %), bien que le faible nombre de patients inclus ne permettent pas de conclure à la significativité statistique du résultat. 

 

Cécile Philippoteaux

Ce paragraphe rapporte la session “difficult-to-manage osteoporosis” du congrès Eular 2025. Inspirée de présentations cliniques de Edgar Wiebe et Frank Buttgereit, elle souligne l’émergence du concept de “difficult-to-treat osteoporosis”, une transposition de la terminologie établie dans les maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde (PR), lupus, etc.).

Ostéoporose et RIC : une étiologie multifactorielle

L’ostéoporose (OP) représente une comorbidité fréquente dans le cadre des maladies rhumatismales inflammatoires. Son origine est multifactorielle, mêlant facteurs “traditionnels” (âge, ménopause, tabagisme…), inflammation systémique chronique, traitements immunomodulateurs (glucocorticoïdes (GC), méthotrexate (MTX)), et altérations métaboliques spécifiques aux maladies de système (malabsorption, vascularite) (Fig. 1) (1, 2).

Ostéoporose dans la sclérodermie systémique

Cas clinique introductif

Une patiente de 40 ans atteinte de sclérodermie systémique (SSc) avec anti-topoisomérase I positive a développé, après plusieurs années de stabilité sous immunosuppresseurs, des calcinoses sévères et des fractures vertébrales spontanées multiples. Malgré une ostéopénie à la densitométrie osseuse biphotonique (DEXA), un scanner quantitatif (QCT) a confirmé une OP sévère. L’introduction d’un traitement ostéo-anabolisant (romosozumab) a permis une stabilisation osseuse, sans aggravation des calcinoses.

Données épidémiologiques et mécanismes

Dans une large cohorte de 485 pa-tients atteints de SSc, Midol et al. ont identifié plusieurs facteurs indépendamment associés à l’OP. Trois facteurs ressortaient de manière significative : 

• l’âge (OR = 1,06 ; IC 95 % = 1,04-1,08 ; p < 0,001), 

• la positivité des anticorps anti-topoisomérase (OR = 2,22 ; IC 95 % = 1,18-4,16 ; p = 0,013) 

• et l’usage de glucocorticoïdes (OR = 4,48 ; IC 95 % = 2,42-8,26 ; p < 0,001) (3). 

L’effet des GC dans la SSc est particulier. En effet, à l’inverse de la PR, une faible dose de GC (< 5 mg/j) n’offre pas d’effet protecteur via la réduction inflammatoire, car l’inflammation est modérée ou absente au cours de la SSc (1).

L’usage fréquent d’IPP pour le reflux gastro-œsophagien majore la perte osseuse lorsqu’ils sont combinés aux GC. Une étude transversale menée dans le registre Rh-GIOP (1 495 patients atteints de maladies inflammatoires) a montré que l’usage des IPP est associé à une perte significative de densité minérale osseuse (DMO), mais uniquement en présence concomitante de GC (4).

Enfin, les calcinoses, présentes chez 18 à 25 % des patients SSc, pourraient aggraver la fragilité osseuse (5). Bien que non significative dans l’étude de Midol et al. (3), une cohorte internationale de 5 218 patients a montré une association indépendante entre calcinoses et OP (OR = 4,2 ; IC 95 % = 2,3-7,9 ; p < 0,0001) (6).

Ostéopathie induite par le méthotrexate 

Cas clinique introductif

Une femme de 52 ans suivie pour PR, bien contrôlée sous MTX (20 mg/sem) et prednisone (3 mg/j), a présenté des fractures itératives d’insuffisance au niveau des membres inférieurs, en l’absence d’aggravation significative de la DMO à la DEXA. L’IRM a permis d’objectiver des fractures linéaires typiques en bandes, au niveau du tibia distal et du calcanéus, et de retenir le diagnostic d’ostéopathie induite par le MTX. L’arrêt du MTX et l’initiation d’un traitement ostéo-anabolisant ont permis une amélioration clinique.

Caractéristiques cliniques et données récentes

L’ostéopathie induite par le MTX est une entité distincte de l’OP post-ménopausique ou cortisonique. Elle se manifeste par des fractures d’insuffisance atraumatiques, localisées préférentiellement aux os porteurs (tibia, calcanéus) sous forme de fractures linéaires en bandes. Elle touche essentiellement des femmes de 60 ans, avec atteintes bilatérales et signes IRM caractéristiques (7-9). 

L’analyse de 30 cas publiés confirme que 100 % des patients présentent des fractures des membres inférieurs, en particulier du tibia distal (53 %) et du calcanéus (13 %) (7-9). Une étude rétrospective récente a évalué 33 patients avec une ostéopathie au MTX (durée moyenne de traitement par MTX de 11 ans, dose moyenne 20 mg/sem) (8). Parmi les 66 % ayant poursuivi le MTX après une fracture initiale, 95 % ont présenté une récidive fracturaire ; chez ceux ayant arrêté le MTX, seuls 36 % ont récidivé (p = 0,001). L’arrêt était associé à une amélioration de la douleur (78 versus 36 %) et de la capacité de mise en charge (71 versus 23 %). 

Implications thérapeutiques

La prise en charge repose sur l’arrêt du MTX dès suspicion clinique ou radiologique d’ostéopathie induite au MTX. Les agents ostéo-anabolisants (tériparatide, romosozumab) semblent plus efficaces que les anti-résorptifs (9). Le choix du traitement de fond alternatif doit être individualisé. Des essais prospectifs sont nécessaires pour guider la stratégie thérapeutique.

 

Margaux Moret

Les atteintes pulmonaires, et en particulier les pneumopathies interstitielles diffuses (PID), sont fréquentes et souvent silencieuses en cas de connectivite, avec un pronostic parfois sévère. Les nouvelles recommandations Eular/ERS 2025 offrent une stratégie pragmatique intégrant le dépistage, le suivi et le traitement dans notre pratique.

Dépister tôt et de façon raisonnée

Le dépistage ne doit pas attendre l’apparition de symptômes, car cela correspond déjà à une démarche diagnostique. Les recommandations insistent sur une approche graduée, adaptée au profil de risque. La TDM thoracique haute résolution (TDM-HR) reste l’examen de référence et ne doit pas être remplacée par les EFR ni par l’échographie pulmonaire, encore en cours d’évaluation.

• Un dépistage systématique par TDM-HR est recommandé chez les patients atteints de sclérodermie systémique (SSc), de connectivite mixte ou de myosite, en particulier en présence de facteurs de risque : syndrome des anti-synthétase, mains de mécanicien, absence d’atteinte musculaire, arthrite, anticorps anti-MDA5 ou anti-Ro52.

• Chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) ou de syndrome de Sjögren, le dépistage par scanner est recommandé uniquement si des facteurs de risque sont présents : âge avancé, tabagisme, facteurs rhumatoïdes élevés, présence d’ACPA, syndrome inflammatoire biologique, sexe masculin, activité élevée pour la PR ou âge avancé, syndrome inflammatoire biologique et la présence d’atteintes extra-pulmonaires actives pour le Sjögren.

• Pour chaque patient, il faut rechercher une toux sèche, une dyspnée ou des crépitants à l’auscultation. La réalisation d’EFR avec mesure de la DLCO est indiquée en cas de symptômes ou d’anomalies scannographiques. Toutefois, une DLCO abaissée avec volumes normaux peut évoquer une PID et justifier la réalisation d’un scanner (1).

• En cas de doute diagnostique, un lavage broncho-alvéolaire peut aider à exclure une infection, une hémorragie alvéolaire ou une néoplasie. La biopsie pulmonaire n’est pas retenue pour le diagnostic de PID, mais peut être utile en cas d’atypies à l’imagerie ou pour éliminer une néoplasie.

Suivi des patients : ni trop, ni trop peu, juste ce qu’il faut

Le suivi repose sur une stratification du risque de progression. À chaque étape, il convient d’évaluer les facteurs de mauvais pronostic pulmonaire (Tab. 1).

• Les EFR sont à répéter tous les 3 à 6 mois pendant les premières années, puis tous les 6 à 12 mois en cas de stabilité. 

• Un scanner de contrôle est recommandé entre 12 et 24 mois, ou plus tôt en cas de signes évolutifs. 

• Pour les myosites à haut risque de progression, un contrôle rapproché à 3-6 mois est suggéré. 

• Tout signe de progression clinique, fonctionnelle ou radiologique justifie une réévaluation sans délai. 

Adapter le traitement au profil évolutif

Sclérodermie systémique (SSc-ILD)

En l’absence de signes cliniques ou radiologiques préoccupants, une surveillance attentive peut suffire. 

• En cas d’atteinte pulmonaire étendue ou évolutive, le traitement dépend du niveau d’inflammation, de la fibrose et de l’atteinte systémique. 

• En cas de sclérodermie cutanée diffuse précoce avec signes inflammatoires, le tocilizumab ou le mycophénolate mofétil sont recommandés en première intention. L’étude SCLEROLUNG a confirmé l’efficacité du tocilizumab sur la CVF chez les patients avec CRP élevée (3). 

• Le nintédanib est indiqué en cas de fibrose étendue > 10 % sur la TDM-HR, sans atteinte extra-pulmonaire. 

• En cas de haut risque de progression, une association nintédanib et mycophénolate, ou une combinaison d’immunosuppresseurs peuvent être proposées. 

• Pour les formes les plus sévères avec atteinte multiviscérale, des thérapeutiques plus agressives, telles que le cyclophosphamide ou le rituximab, sont recommandées. 

Pour rappel, la corticothérapie forte dose est déconseillée.

Polyarthrite rhumatoïde (PR-PID)

• En cas d’activité articulaire persistante, le traitement vise à contrôler l’inflammation systémique, avec une préférence pour abatacept, rituximab ou inhibiteurs de JAK. Le mycophénolate, le tocilizumab ou l’azathioprine peuvent également être utilisés. 

• Si la PR est contrôlée, mais que la PID progresse, en particulier sur le plan fibrosant ou en cas de PIC, une intensification est justifiée : combinaison d’immunosuppresseurs, ajout d’un antifibrosant comme le nintédanib, voire pirfénidone (4). 

La corticothérapie à forte dose au long cours est à éviter.

Myosites

La corticothérapie, les inhibiteurs de calcineurine et le rituximab sont les piliers du traitement, le mycophénolate ou l’azathioprine peuvent également être envisagés. 

• En cas de haut risque de progression et/ou d’atteinte multiviscérale, ces traitements peuvent être associés en ajoutant également les IgIV à l’arsenal thérapeutique. 

• Dans les formes rapidement progressives, les inhibiteurs de JAK ou la plasmaphérèse peuvent être considérés. 

• Le nintédanib est recommandé dans les PID fibrosantes progressives, seul ou associé à une immunosuppression.

Des recommandations ont également été établies pour les autres connectivites, mais ne sont pas présentées ici. Pour tous, en cas de progression ou de réponse insuffisante, une réévaluation thérapeutique est nécessaire et la discussion multidisciplinaire avec les pneumologues reste essentielle. Dans les formes les plus graves, l’orientation vers une évaluation pré-transplantation pulmonaire est parfois nécessaire.

 

Maëva Masson

Lors du congrès Eular 2025, le Pr Laurent Arnaud (Strasbourg) a proposé une mise au point brillante et actualisée sur la polychondrite atrophiante (PCA), une maladie rare, souvent méconnue, mais dont l’intérêt a été ravivé par la découverte du syndrome VEXAS, auquel elle est fréquemment associée.

Points clés sur la maladie

Sa prévalence est estimée à 9/million d’habitants, avec un âge de début entre 40 et 60 ans et un sex-ratio équilibré (1). La maladie touche principalement le cartilage de l’oreille (90-95 %), du nez (50-70 %), de la trachée (30-50 %) et du sternum (10-30 %), avec, à terme, des risques de déformation estimés à 10 %. 

Reconnaître et distinguer la chondrite

La chondrite auriculaire est l’une des présentations les plus typiques de la PCA. Elle se manifeste par un érythème, un œdème douloureux de l’oreille, touchant la partie cartilagineuse et épargnant toujours le lobule. L’épisode dure généralement plus de 48 heures, souvent 1 à 2 semaines. Plusieurs diagnostics peuvent mimer une chondrite, parmi lesquels on peut citer :

• érysipèle ou cellulite, notamment en cas de porte d’entrée comme un piercing ;

• otite externe dans un contexte immunodéprimé, souvent avec otorrhée ;

• maladie de Lyme (lymphocytome borrélien) ;

• lymphome T ;

• syndrome catastrophique des anti-phopholipides (aspect purpurique, nécrotique) ;

• autres : piqûre d’insecte, érythème solaire ou engelure, troubles vasomoteurs. 

Autres diagnostics en présence d’une chondrite non liée à la PCA

La PCA n’est pas la seule cause de chondrite. D’autres pathologies inflammatoires ou auto-immunes peuvent également provoquer une atteinte cartilagineuse. 

• Granulomatose avec polyangéite (GPA) : souvent ANCA positive, avec atteinte rénale (non classique dans la PCA), ORL, et sténose sous-glottique.

• Syndrome VEXAS : chondrite fréquente, souvent sévère, chez l’homme > 60 ans, avec signes myéloïdes associés.

• De façon plus rare : lupus systémique érythémateux, sarcoïdose, maladie liée aux IgG4. 

Atteinte trachéale : gravité et pièges diagnostiques

Elle peut se manifester par une dysphonie, un stridor, une douleur cervicale ou thoracique, voire une détresse respiratoire. Le scanner en inspiration/expiration permet de détecter un épaississement circonférentiel de la trachée, respectant la membrane postérieure, habituellement localisé et sous-glottique, ce qui la distingue de la GPA. Sauf exception, la fibroscopie est contre-indiquée en raison du risque élevé de perforation (2).

Les atteintes extra-cartilagineuses 

Les manifestations systémiques précèdent parfois l’atteinte cartilagineuse, rendant le diagnostic initial difficile :

• atteinte articulaire (≈ 75 %) : séronégative, migratoire, asymétrique, axiale possible, non érosive, sans nodules ;

• atteinte oculaire : épisclérite, sclérite, scléromalacie ;

• atteinte cochléo-vestibulaire : hypoacousie, vertiges ;

• atteinte cutanée : nodules aux membres inférieurs, purpura vasculaire ;

• atteinte cardiovasculaire : valvulopathie (3).

Le syndrome VEXAS doit être suspecté en cas de fièvre inexpliquée, myélodysplasie ou signes indirects (macrocytose, thrombopénie), d’atteinte cutanée type dermatose neutrophilique, d’atteinte cardiovasculaire ou d’infiltrat pulmonaire chez un homme > 60 ans (4). 

Les examens complémentaires

La biologie est peu spécifique :

• CRP normale dans 30-40 % ;

• anticorps anti-nucléaires (20 %), facteurs rhumatoïdes (17 %), anticorps anti-CCP (4 %) ;

• ANCA négatifs.

La recherche d’anticorps anti-cartilage, anti-collagène de type 2 et/ou anti-matrilline 1 est inutile. La biopsie cartilagineuse est rarement nécessaire. Les examens utiles incluent un scanner cervico-thoracique, EFR, échographie cardiaque, et radiographies articulaires. Le caractère dynamique du scanner permet de dépister une éventuelle trachéo-bronchomalacie (collapsus expiratoire). Des érosions du cartilage laryngé ou trachéal visibles au scanner peuvent constituer des preuves indirectes en faveur du diagnostic. L’analyse d’images rétrospectives (photos) peut être également précieuse.

Prise en charge

La majorité des patients reçoivent des corticoïdes, souvent à hautes doses, mais les rechutes sont fréquentes si aucun traitement de fond n’est associé (5, 6). 

Le traitement dépend de la sévérité :

• épisode mineur : AINS ± prednisone ;

• rechutes : colchicine (pendant au moins 6 mois), méthotrexate, dapsone ;

• formes sévères ou systémiques : biothérapies (anti-TNF, anti-IL-6, ± inhibiteurs de JAK) d’emblée.

Malgré les biothérapies, moins de 50 % des patients atteignent une réponse complète sous biothérapie (7). L’atteinte trachéale est particulièrement difficile à contrôler, souvent chronique et récidivante (8). Des mesures de support peuvent être proposées : traitement par laser (recommandé en première intention en cas d’atteinte trachéale), prothèse ou stents trachéaux, implants cochléaires si surdité ou rhinoplastie reconstructrice en cas de séquelles esthétiques.