Introduction

La convention médicale, régissant les rapports entre les médecins libéraux et l’Assurance maladie (AM), signée en juin dernier, décrit les règles de facturation de l’activité de consultation (1, 2) et ses évolutions pour les 5 années à venir. Les outils de facturation reposent sur la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP, 3) et la classification commune des actes médicaux (CCAM, 4). Nous n’aborderons, quasi exclusivement, que les modalités d’utilisation de la NGAP, l’utilisation des actes CCAM ne sera évoquée que pour les situations d’association actuelle et future d’un acte NGAP avec un acte CCAM. L’article est décliné en plusieurs parties : un rappel sur des points fondamentaux, les modalités de facturation à partir de cas pratiques, un focus sur les associations de la NGAP à la CCAM et la description de situations liées à la spécificité de l’exercice professionnel.

 

Les fondamentaux

Les missions du médecin correspondant

En règle générale, le rhumatologue est sollicité en tant que médecin correspondant à la demande du médecin traitant (MT) déclaré par le patient. Le patient est donc dans le parcours de soins (code « MTO » lors de la télétransmission). Nos missions, en tant que médecin correspondant, doivent obéir aux cahiers des charges suivants :

• répondre aux sollicitations du MT et recevoir le patient dans des délais compatibles avec son état de santé selon les informations médicales transmises par le dernier ;

• intervenir en lien avec le MT sur le suivi et l’élaboration du projet de soins du patient, le cas échéant ;

• informer le MT, avec l’accord du patient, par transmission via une messagerie sécurisée, dans des délais raisonnables pour assurer la continuité des soins ;

• informer le patient, non opposé à la création de Mon espace santé, du versement dans son dossier médical partagé et de l’envoi par messagerie sécurisée des documents jugés pertinents ;

• participer à la prévention et à l’éducation pour la santé ;

• et enfin intervenir en coopération avec les établissements de santé et contribuer à la prévention des hospitalisations inutiles ou évitables.

Le cas du rhumatologue, MT de son patient, ne sera pas traité.

Les obligations en termes d’affichage

Il est rappelé l’obligation d’afficher dans sa salle d’attente les honoraires pratiqués, son secteur d’installation et la part prise en charge par l’Assurance maladie (AM) de ses actes (5). Pour tout dépassement (dont les types seront décrits plus loin) et non remboursé par l’AM, il faudra en informer le patient, lui expliquer le motif et le tracer dans le dossier patient.

Le tiers payant

Pour ce qui concerne la pratique du tiers payant, elle est accordée aux bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (part obligatoire et complémentaire). En bénéficient également les patients en affection de longue durée (ALD), les soins en lien avec un événement terroriste, ceux délivrés aux personnes en aménagement de peine ou bénéficiaires de l’aide médicale d’État (AME), liés aux accidents de travail et maladies professionnelles et réalisés dans le cadre de la permanence des soins pour la part AM.

L’urgence

Rappelons également la définition de l’urgence qui correspond à une affection ou suspicion d’une affection mettant en jeu la vie du patient ou l’intégrité de son organisme et nécessitant une mobilisation rapide des ressources humaines et matérielles.

 

La convention médicale revisitée au crible de situations cliniques en rhumatologie

Vous suivez une patiente atteinte d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) selon le protocole défini dans l’affection de longue durée (ALD)

Vous êtes rhumatologue exerçant en secteur 1 (honoraires opposables) ou vous avez adhéré à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et vous exercez en métropole

Les modalités de facturation vont dépendre de plusieurs éléments (Tab. 1) :

• de l’existence ou non d’une poussée définie selon les référentiels en vigueur permettant l’application d’une majoration pour consultation spécifique de prise en charge d’un patient atteint de PR évolutive, en cas d’épisode aigu ou d’aggravation de sa PR (mention « PPR » dans le dossier patient, facturation de la majoration pour consultation complexe « MCX ») ou de la réalisation d’une consultation initiale d’information et d’organisation de la prise en charge pour le suivi d’une patiente chez laquelle un traitement par biothérapie anti-TNF a été initié (mention « MPB » dans le dossier patient, facturation de la majoration pour consultation très complexe « MTX ») ;

• d’une consultation réalisée ou non dans les 48 h suivant la demande du MT permettant selon le cas échéant l’application de la majoration correspondant urgence « MCU ».

Le tableau 2 décrit une liste indicative des majorations de consultations (très) complexes pouvant intéresser le rhumatologue.

Vous êtes rhumatologue exerçant en secteur 2 (honoraires différents) ou secteur du droit à dépassement permanent (secteur 1 DP) 

• Si vous pratiquez les tarifs opposables, vous allez pouvoir facturer uniquement une « CS + MPC + MCS », idem pour le rajout de la mention « MCU » si elle s’applique ;

• sinon une « CS » avec un tarif défini avec tact et mesure. La patiente sera remboursée sur la base de 23 € (ou 27,60 € si vous exercez hors métropole). 

À garder en mémoire (certains points ne seront pas rappelés dans les situations cliniques suivantes)

• Les tarifs hors métropole diffèrent pour les lettres-suivantes : « CS » : 27,60 €, « MPC » : 3,80 €.

• Ne pas oublier de paramétrer son logiciel afin d’automatiser la majoration personnes âgées du médecin non traitant « MOP » applicable pour les patients de 80 ans et plus (5 €), uniquement pour les secteurs 1 ou OPTAM et pour les patients pour lesquels le rhumatologue n’est pas le MT. Applicable avec les lettres-clés « CS », avis ponctuel de consultant « APC », téléconsultation « TCS ».

Nouveautés à venir (certains points ne seront pas rappelés dans les situations cliniques suivantes)

• À partir du 01/01/2026, le délai pour l’application de la majoration « MCU » passe de 48 h à 4 jours ouvrés qui n’est appliqué que si les tarifs opposables sont pratiqués.

• La majoration « MCP » sera supprimée à l’expiration du délai mentionné à l’article L-162-14-1-1 du code de la Sécurité sociale et son tarif sera inclus dans la « CS ». Le tarif de la « CS » sera alors de 26,50 € (= 23 + 3,50) en métropole et de 31,40 € (= 27,60 + 3,80) hors métropole.

Vous êtes sollicité à la demande du MT pour voir pour la première fois une patiente ménopausée fracturée pour avis

Le scénario de base : vous exercez en France métropolitaine et vous n’êtes pas professeur des universités-praticien hospitalier (PUPH). Vous êtes sollicité en tant que rhumatologue par le MT afin de voir en consultation pour la première fois une patiente ménopausée aux antécédents de fracture du poignet à droite pour évaluer son risque d’ostéoporose selon les recommandations en vigueur. 

Selon les variantes du scénario de base, l’avis ponctuel va être facturé comme mentionné dans le tableau 3.

À garder en mémoire pour ce qui concerne l’avis ponctuel

• Lorsque vous êtes sollicité à la demande du MT, vous n’êtes pas censé avoir reçu le patient dans les 4 mois précédant cet avis et vous n’êtes pas susceptible de le revoir dans les 4 mois suivants pour la même pathologie.

• L’avis ponctuel n’est pas applicable avec les consultations réalisées dans le cadre d’une prise en charge protocolisée (soins itératifs comme ceux réalisés pour les ALD) ou pour les séquences de soins nécessitant l’intervention successive de plusieurs intervenants sans passage par le MT.

• Vous adressez au MT vos conclusions et propositions thérapeutiques et vous ne vous engagez pas à donner au patient des soins continus et vous laissez au MT la charge de réaliser les prescriptions et d’en surveiller l’application sauf urgence ou cas particulier (tel le besoin d’étayer votre avis d’expert, variantes 3 et 4).

• En cas d’hospitalisation du patient et en l’absence de MT désigné par ce dernier, le rhumatologue peut facturer un avis ponctuel dans les mêmes conditions.

• Il sera possible de facturer un « APC » en cas de consultation physique dans les 3 mois suivant une téléexpertise demandée par le MT.

• Le tarif actuel de l’« APC » est de 67,80 € hors métropole. Pour les professeurs des universités-praticien hospitalier (PUPH) en activité agissant à la demande du MT ou d’un médecin correspondant du MT, l’avis ponctuel de consultant est « APU » (69 € en métropole et 82,80 € hors métropole).

Nouveautés à venir 

• À l’issue du délai défini à l’article L. 162-14-1-1 du code de la Sécurité sociale, l’« APC » sera tarifé de 60 € en métropole et de 72 € hors métropole et l’« APU » de 74 € en métropole et de 88,80 € hors métropole.

• Le tarif de l’acte d’ostéodensitométrie « PAQK007 » passe de 39,96 € quel que soit le secteur d’installation du médecin à 40,46 € le 01/01/2025 et à 40,96 € le 01/07/2025.

Vous voyez à la demande de son MT un patient qui présente un syndrome douloureux de l’épaule droite

Le scénario de base : Au terme de la consultation, vous diagnostiquez un syndrome sous-acromial. Vous prescrivez un traitement symptomatique pour la douleur et un bilan iconographique avant d’envisager un geste infiltratif et/ou une prise en charge en rééducation.

Le tableau 4 décrit les modalités de facturation selon les variantes du scénario de base.

À garder en mémoire

• Il existe un dépassement, dit dépassement autorisé « DA », qui s’applique aux patients qui ne sont pas dans le parcours de soins.

- Il est plafonné pour les actes cliniques, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas plus de 17,5 % de la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés. Idem pour les actes techniques.

- Il n’est pas cumulable avec la majoration de coordination.

- Un ratio honoraire sans dépassement sur les honoraires totaux ≥ 70 % pour les actes cliniques et pour les actes techniques doit être respecté. Si cela n’est pas possible, il faudra appliquer à l’acte clinique un dépassement n’excédant pas le montant de la majoration de coordination « MCS » et appliquer les tarifs opposables des actes techniques.

• En cas d’application d’un dépassement « DE » ou « DA » qui ne sont pas cumulables entre eux, 

- il est impératif d’informer le patient qu’il ne sera pas remboursé par l’Assurance maladie sur ce dépassement, lui expliquer le motif et le tracer dans le dossier patient ;

- ils ne sont pas applicables pour les patients sous couverture médicale universelle (CMU), dans les situations d’urgence ou d’éloignement.

 

Qu’en est-il de l’évolution de l’association des actes de consultation et des actes CCAM ?

Nous avons déjà vu un exemple de l’association possible dans le même temps par le rhumatologue d’une consultation et d’une ostéodensitométrie et ses deux revalorisations tarifaires en 2025. Se référer à l’annexe 24 de la convention (2) pour plus d’informations sur les évolutions tarifaires des actes CCAM.

À partir du 1^er janvier 2026, il nous sera possible d’associer à la consultation coordonnée facturée à tarif opposable uniquement l’un des actes CCAM suivants tarifés à taux plein :

• l’évaluation d’une collection articulaire du membre inférieur ou supérieur, par voie transcutanée sans guidage (NZJB001 ou MZJB001) ;

• la ponction ou cytoponction d’une articulation du membre inférieur ou supérieur, par voie transcutanée sans guidage (NZBH002 ou MZBH002) ;

• l’injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur ou supérieur, par voie transcutanée sans guidage (NZLB001 ou MZLB001) ;

• l’infiltration thérapeutique d’articulation vertébrale postérieure, par voie transcutanée sans guidage (LHLB001).

 

Autres situations de facturation selon l’exercice du rhumatologue

Les actes de télémédecine (Tab. 5)

Ce chapitre ne va décrire que les modalités de facturation des actes de télémédecine par le rhumatologue sans revenir sur les cahiers des charges et les modalités pratiques de leur réalisation.

Il peut être proposé au patient la réalisation d’une téléconsultation dont il a été informé du principe et pour lequel il a donné son accord. Il est dans le parcours de soins et a déjà été vu en consultation présentielle par le rhumatologue. Le seuil maximal d’actes de téléconsultation ne peut excéder 20 % du volume d’activité globale conventionnée. Une téléconsultation peut être facturée pour un patient hospitalisé.

Les honoraires en clinique pour un patient hospitalisé vu par un rhumatologue (Tab. 6)

Dans la limite journalière de 30 patients maximum suivis la même journée, quel que le soit le nombre d’établissements où le rhumatologue intervient, la facturation du suivi clinique se fera comme mentionné dans le tableau 6. 

Le forfait surveillance thermale

Le forfait de surveillance thermale « STH » est facturé actuellement à 80 €. À partir du 01/01/2026, les valeurs des forfaits « STH » seront divisées par trois afin de rendre leur facturation possible à chaque consultation et au maximum trois fois par cure. Il sera facturé à 28 €. Le tarif opposable n’est pas obligatoirement requis pour la facturation de ces forfaits.

Les actes de prévention (6, 7)

Le rhumatologue peut proposer des rendez-vous (RDV) prévention à ses patients et s’inscrire à l’annuaire des professionnels de santé réalisant ce type de prestations (sante.fr/annuaire-mon-bilan-prevention). Des documents types sont mis à disposition sur le site ameli.

Ce RDV est pris en charge par l’Assurance maladie, sans avance de frais, pour un patient appartenant à l’une des classes d’âge suivantes : 18 à 25 ans inclus, 45 à 50 ans inclus, 60 à 65 ans inclus, 70 à 75 ans inclus. 

Le patient, qui a pris RDV avec le professionnel de santé choisi, peut le préparer son RDV en remplissant un auto-questionnaire type (habitudes de vie, principaux facteurs de risque, aspiration) et rapporter toutes les informations utiles pour ce RDV (vaccinations réalisées, bilan biologique, dépistage réalisé…). Le RDV, d’une durée estimée de 30 à 45 minutes, va aborder différentes thématiques selon la classe d’âge considérée :

• antécédents personnels et familiaux,

• comportements et habitudes de vie : alimentation, activité physique et sédentarité, addictions et usages à risque…

• prévention et repérage de maladies chroniques : maladies cardiovasculaires, cancers, perte d’autonomie…

• parcours de santé : vaccinations, suivi buccodentaire, variation de poids…

• bien-être mental et social : sommeil, vie affective et amicale, statut d’aidant, conditions de travail, repérage des situations de violences/maltraitances…

De façon conjointe, un ou deux sujets de prévention seront priorisés et un plan personnalisé de prévention formalisé en plan d’actions vers un changement d’habitudes de vie. Ce plan sera versé au dossier médical partagé et transmis via la messagerie sécurisée au MT sauf opposition du patient.

L’acte est facturé via le code « RDV » (30 € et 31,50 € hors métropole) une seule fois par patient et par tranche d’âge. Il n’est pas possible de pratiquer un dépassement d’honoraires, hors frais de déplacement si le RDV est réalisé lors d’une visite.

 

Conclusion

Le cru 2024 de la convention médicale apporte son lot de nouveautés tout en conservant certaines situations passées. Le souhait a été d’illustrer ce que doit savoir le rhumatologue au crible de situations cliniques tout en rappelant des fondamentaux et des situations de l’exercice professionnel non spécifiques à l’exercice rhumatologique. 

Mise en garde : cet article a été écrit selon les informations en vigueur. Il n’est pas inutile de rappeler son caractère purement indicatif. En effet, les informations relatives à la cotation des actes médicaux relèvent d’une interprétation subjective et ne pourraient en aucun cas prévaloir sur l’application susceptible d’être faite par l’AM. Il est recommandé de consulter régulièrement les textes réglementaires pour toute modification susceptible de survenir après la date de rédaction et de parution de cet article.