Eular 2022 // Polyarthrite rhumatoïde : thérapeutiques

1 Le méthotrexate peut-il prévenir le développement ou réduire la charge de la maladie ?

Prévenir la survenue d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) par une intervention précoce chez des sujets à risque de développer une PR, mais sans synovite cliniquement détectable (pré-PR), est un objectif visé par certaines équipes. Les auteurs ont étudié si un traitement par méthotrexate (MTX) dans la phase pré-arthritique d’arthralgie et d’inflammation articulaire infra-clinique pouvait prévenir le développement de l’arthrite clinique ou réduire la charge de la maladie. Dans cet essai randomisé hollandais, en double aveugle, d’une durée de 2 ans, 236 adultes souffrant d’arthralgie cliniquement suspectée d’évoluer vers une PR selon les critères Eular et d’une inflammation articulaire infra-clinique détectée par IRM, ont été randomisés, soit dans un groupe recevant une injection intramusculaire unique de glucocorticoïde (120 mg) et du méthotrexate oral (jusqu’à 25 mg/semaine) pendant 1 an (n = 119), soit dans un groupe recevant une injection de placebo et des comprimés de placebo (n = 117). Par la suite, les participants ont été suivis pendant une année supplémentaire sans traitement. Le critère d’évaluation principal était le développement d’une arthrite cliniquement détectable (répondant aux critères de la PR 2010 ou impliquant ≥ 2 articulations) qui persistait pendant au moins 2 semaines. Le retentissement fonctionnel (HAQ), ainsi que les symptômes et le présentéisme étaient des critères secondaires mesurés tous les 4 mois. En outre, l’évolution de l’inflammation détectée par IRM a été étudiée avec le score RAMRIS. Tous les participants ont été inclus dans l’analyse en intention de traiter.
Deux autres analyses ont été réalisées : l’une limitée aux participants présentant un risque élevé de développement d’arthrite clinique (VPP ≥ 70 %), l’autre stratifiée en fonction du statut ACPA. 236 participants au traitement (n = 119) ou au placebo (n = 117). Après 24 mois, la survie sans arthrite était similaire entre les deux groupes : 80 % contre 82 %, HR 0,81 (95 %CI 0,45, 1,48) (Fig. 1). Le HAQ s’est amélioré davantage dans le groupe traité au cours des premiers mois et est resté meilleur (différence moyenne entre les groupes sur 2 ans -0,1 (-0,2 vs -0,03 ; p = 0,004)). De même, la douleur (-9 sur l’échelle 0-100 : (IC 95 % -12 vs -4 ; p < 0,001)), la raideur matinale (-12 (IC 95 % -16 vs -8 ; p < 0,001)), le présentéisme (-8 % (IC 95 % -13 % vs -3 % ; p = 0,001)) étaient significativement améliorés par rapport au placebo. L’inflammation articulaire détectée par IRM a également été améliorée de manière persistante (différence moyenne sur 2 ans : -1,4 point (IC 95 % CI – 2,0 vs -0,9 ; p < 0,001). Les participants à haut risque traités par MTX ont montré un retard dans le développement de l’arthrite clinique : ils ont moins souvent développé une arthrite clinique pendant le traitement, mais les fréquences sont devenues similaires à 24 mois (67 % dans les deux groupes). Un effet retardateur similaire a été observé chez les sujets ACPA+ : 48 % avaient développé une arthrite clinique persistante à 24 mois dans le groupe MTX contre 52 % dans le groupe placebo (Fig. 1). Le nombre d’effets indésirables graves était comparable entre les groupes avec des effets indésirables conformes à ceux attendus pour le MTX. Une étude randomisée bien menée permettant de conclure au caractère suspensif mais non préventif d’une thérapie temporaire de 1 an de MTX dans la pré-PR, avec néanmoins des résultats intéressants portant sur une amélioration persistante du retentissement de la maladie, néanmoins sans conclusion possible s’agissant de critères secondaires.