Les échappements thérapeutiques sont un concept familier aux rhumatologues, mais :
i) ils sont parfois évoqués à tort, les améliorations préalables ayant été spontanées, et non induites par le traitement, si bien qu’il s’agissait d’échecs primaires, et non d’échappements précoces ;
ii) les mécanismes sous-tendant ces échappements n’ont été que peu étudiés, alors que mieux les comprendre (ils ne relèvent d’un rejet pharmacologique que dans une minorité de cas) pourrait aider non seulement à restaurer l’efficience thérapeutique, mais aussi à éclaircir la physiopathologie des maladies rhumatismales.
Si la présente mise au point va prendre comme exemple les polyarthrites rhumatoïdes (PR), la perte d’efficacité progressive des inhibiteurs de la résorption dans l’ostéoporose, et des opiacés dans le traitement des douleurs (pouvant aller jusqu’à induire une hyperpathie paradoxale dans 5 à 20 % des cas (1)) mériteraient certainement d’être encore plus étudiés aussi.
Beaucoup d’échappements n’en sont pas
Beaucoup des échappements précoces (première année) des traitements des PR et autres rhumatismes inflammatoires sont en fait des échecs primaires
Lorsqu’un patient souffrant de PR dit aller mieux après introduction d’un traitement de fond (DMARD), mais qu’il va ensuite moins bien dès la première année de traitement au point de stopper le traitement pour inefficacité, le réflexe usuel est d’imputer cette dégradation à un échappement précoce (early secondary failure).
Dans les travaux rétrospectifs menés aux États-Unis, 44 % des patients interrompent leur premier anti-TNF alpha (pris en complément du méthotrexate (MTX)) durant la première année suivant son introduction, et 60 % à 2 ans (2). Les chiffres sont plus élevés quand l’anti-TNF est pris en monothérapie (54 % d’arrêt à 1 an, et 67 % à 2 ans) (3). Des chiffres du même ordre ont été constatés dans les rhumatismes psoriasiques (4) : interruption avant 3 ans dans 64 % des cas pour les anti-TNF et anti-IL-17. Ces pourcentages peuvent paraître importants, mais ils sont en fait moindres que ceux auxquels on aurait pu s’attendre en se fiant aux résultats des études randomisées versus placebo consacrées aux anti-TNF dans les PR. En effet, durant celles-ci, après 3 à 6 mois de traitement (par biomédicament ou placebo), le pourcentage de répondeurs a minima (ACR20), est en moyenne de 66 % dans le groupe anti-TNF et de 33 % dans le groupe placebo (du fait d’une amélioration spontanée chez un tiers des patients sous placebo). Pour les ACR50, les chiffres sont en moyenne de 35 % (sous anti-TNF) versus 15 % (sous placebo). En conséquence, seulement un patient sur trois est un peu amélioré (ACR20) du seul fait de la prise de l’anti-TNF alpha, et seulement un sur cinq vraiment bien amélioré (ACR50) du seul fait de l’anti-TNF. Le reste des améliorations tient surtout à un retour à la moyenne (après la poussée ayant contribué à pouvoir inclure le patient dans l’essai clinique).
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