Un groupe de travail composé de rhumatologues adultes et pédiatres sous l’égide de l’Eular et de la Société européenne de rhumatologie pédiatrique (PReS) a récemment élaboré les premières recommandations conjointes pour le diagnostic et la prise en charge de la forme systémique de l’arthrite juvénile idiopathique et la maladie de Still de l’adulte, dont cet article fait la synthèse.
Résumé
En mai 2022, l’Eular et la PReS ont approuvé une proposition de groupe de travail (GT) conjoint visant à élaborer des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la forme systémique de l’arthrite juvénile idiopathique systémique (FS-AJI) et de la maladie de Still de l’adulte (MSA). Lors d’une première réunion, le GT est convenu d’aborder quatre sujets : similitude entre la FS-AJI et la MSA, biomarqueurs diagnostiques, cibles et stratégies thérapeutiques, et complications, y compris le syndrome d’activation macrophagique (SAM). Des revues systématiques de la littérature ont été menées en conséquence. Le GT a fondé ses recommandations sur quatre principes généraux (PG), soulignant notamment que la FS-AJI et la MSA constituent une seule et même maladie, qui sera désignée par un seul nom, la maladie de Still. Quatorze recommandations spécifiques (RS) ont été émises. Deux cibles thérapeutiques ont été définies : la maladie cliniquement inactive (MCI) et la rémission, c’est-à-dire le maintien de la MCI pendant au moins 6 mois. La stratégie thérapeutique optimale repose sur l’utilisation précoce d’inhibiteurs d’interleukines (inhibiteurs de l’IL-1 ou de l’IL-6) associés à des glucocorticoïdes (GC) sur une courte durée. Le traitement du SAM doit reposer sur des doses élevées de GC, des inhibiteurs de l’IL-1, de la ciclosporine et des inhibiteurs de l’interféron γ. Une préoccupation spécifique s’est récemment manifestée avec des cas de maladie pulmonaire grave chez des enfants atteints de la maladie de Still, pour lesquels des immunosuppresseurs dirigés contre les lymphocytes T sont suggérés. Les recommandations ont souligné le rôle clé des centres experts pour les patients difficiles à traiter. Tous les PG et RS ont été approuvés par plus de 80 % des experts du GT avec un niveau d’accord élevé. Ces recommandations constituent le premier consensus pour le diagnostic et la prise en charge des enfants et des adultes atteints de la maladie de Still.
Abstract
Summary of EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease
In May 2022, EULAR and PReS endorsed a proposal for a joint task force (TF) to develop recommendations for the diagnosis and management of systemic juvenile idiopathic arthritis (sJIA) and adult-onset Still’s disease (AOSD). The TF agreed during a first meeting to address four topics: similarity between sJIA and AOSD, diagnostic biomarkers, therapeutic targets and strategies and complications including macrophage activation syndrome (MAS). Systematic literature reviews were conducted accordingly. The TF based their recommendations on four overarching principles, highlighting notably that sJIA and AOSD are one disease, to be designated by one name, Still’s disease. Fourteen specific recommendations were issued. Two therapeutic targets were defined: clinically inactive disease (CID) and remission, that is, CID maintained for at least 6 months. The optimal therapeutic strategy relies on early use of interleukin inhibitors (IL-1 or IL-6 inhibitors) associated to short duration glucocorticoid (GC). MAS treatment should rely on high-dose GCs, IL-1 inhibitors, ciclosporin and interferon-γ inhibitors. A specific concern rose recently with cases of severe lung disease in children with Still’s disease, for which T cell directed immunosuppressant are suggested. The recommendations emphasised the key role of expert centres for difficult-to-treat patients. All overarching principles and recommendations were agreed by over 80% of the TF experts with a high level of agreement. These recommendations are the first consensus for the diagnosis and management of children and adults with Still’s disease.
Introduction
La forme systémique de l’arthrite juvénile idiopathique (FS-AJI) et la maladie de Still de l’adulte (MSA) sont censées être les pendants de la même maladie survenant à des âges différents, mais aucun consensus n’avait encore été atteint à ce jour sur une approche commune du diagnostic et de la prise en charge. En mai 2022, l’Eular et la PReS (Société européenne de rhumatologie pédiatrique) ont approuvé une proposition de groupe de travail (GT) conjoint visant à élaborer des recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la FS-AJI et de la MSA (1).
Méthodologie
Le GT comprenait deux coordonnateurs, un méthodologiste, trois boursiers, 25 experts médicaux et deux patients partenaires. Lors d’une première réunion, en septembre 2022, le GT a décidé de couvrir quatre sujets principaux :
• similitude entre la FS-AJI et MSA,
• nouveaux biomarqueurs diagnostiques,
• cibles et stratégies thérapeutiques,
• complications, en y incluant le syndrome d’activation macrophagique (SAM).
Quatre revues systématiques ont été réalisées (2, 3). Leurs résultats ont été présentés aux membres du GT lors d’une deuxième réunion en mars 2023, ce qui a permis d’établir des principes généraux, des recommandations ou des points pour l’agenda de recherche (1). Les recommandations ont été présentées au congrès de l’Eular en juin 2023 et publiées en septembre 2024.
Résultats
Principes généraux
Le GT a fondé ses recommandations sur quatre principes généraux (Tab. 1).
• Le premier affirme le fait que FS-AJI et MSA sont une seule et même maladie (1, 2), désormais appelée maladie de Still (MS).
• Les objectifs du traitement et la stratégie thérapeutique doivent être fondés sur une prise de décision partagée entre les parents/patients et l’équipe traitante.
• Il est important d’adapter le traitement à la cible (Treatment to Target, T2T) en évaluant régulièrement l’activité de la maladie et en adaptant le traitement en conséquence. L’objectif ultime est la rémission sans médicaments.
• Le SAM est une complication potentiellement vitale qui peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution et dont le diagnostic peut être difficile.
Recommandations
Quatorze recommandations spécifiques ont été émises (Tab. 1).
Recommandations pour le diagnostic
Le diagnostic de MS représente un véritable défi et impose d’éliminer préalablement un certain nombre de diagnostics différentiels tumoraux, infectieux ou inflammatoires. Le GT a souhaité standardiser les définitions opérationnelles pour identifier précocement les patients atteints de MS, et recommande, lorsqu’ils sont disponibles, l’utilisation des nouveaux biomarqueurs IL-18 et protéines S100, dont l’élévation marquée est un argument fort pour le diagnostic. Fait important, le GT a considéré que la présence d’arthrites, item des critères de classification pédiatriques de l’ILAR 2004 (4), n’était plus nécessaire pour poser le diagnostic, y compris chez l’enfant. En effet, l’atteinte musculosquelettique se manifeste généralement par des arthralgies et des myalgies. L’arthrite manifeste est un facteur confortant, mais n’est pas nécessaire à l’établissement du diagnostic et peut apparaître plus tard.
Objectifs, calendrier et traitements
Deux cibles thérapeutiques ont été définies :
• la maladie cliniquement inactive (MCI)
• et la rémission, c’est-à-dire la MCI maintenue pendant au moins 6 mois.
La stratégie thérapeutique optimale repose sur les glucocorticoïdes (GC) pour une durée maximale de 6 mois, avec un recours prioritaire aux inhibiteurs de l’IL-1 ou de l’IL-6, à initier le plus tôt possible après le diagnostic (Tab. 1, Fig. 1). Le GT a notamment introduit la notion de cible intermédiaire afin d’avoir une “marche forcée” dans la décroissance des corticoïdes (recommandation 5, Tab. 1), ce qui représente une originalité par rapport aux recommandations pour d’autres maladies, notamment la polyarthrite rhumatoïde. Parmi les biothérapies, une préférence a été émise en faveur des anti-IL-1 du fait d’un mécanisme plus ciblé, et notamment de l’anakinra en première intention, du fait d’un profil de tolérance plus sûr (par rapport aux anti-IL-6) et d’un coût moins élevé (que le canakinumab notamment).
Figure 1 – Algorithme de traitement pour la prise en charge des personnes atteintes de la maladie de Still (MS). A. étape 1 ; B. étape 2.
Complications
Des complications potentiellement mortelles peuvent survenir à tout moment de l’évolution de la maladie : au diagnostic, sous thérapies ciblées et après obtention d’une MCI. Le traitement du SAM doit reposer sur des GC à forte dose, des anti-IL-1, de la ciclosporine et des inhibiteurs de l’IFN-γ. Une préoccupation particulière est apparue récemment avec des cas de maladie pulmonaire grave chez des patients pédiatriques, souvent associés à la présence de l’allèle HLA DRB1*15 (Tab. 1). L’ajout d’un immunosuppresseur dirigé contre les cellules T semble être l’option thérapeutique la plus appropriée.
Enfin, les recommandations soulignent le rôle clé des centres experts, notamment européens RITA, dont les représentants en France sont les centres de la filière FAI2R (www.fai2r.org) et du CéRéMAIA (ceremaia.fr).
Agenda de recherche
Le GT a identifié différentes questions à inscrire dans l’agenda de recherche et résumées dans le tableau 2.
Stéphane Mitrovic n’a pas de liens financiers permanents, mais a reçu des honoraires de conseil de BMS, Lilly, Pfizer, SOBI, UCB.
Bruno Fautrel a reçu des subventions de recherche de AbbVie, Lilly, MSD et Pfizer, et des honoraires de conseil de AbbVie, Amgen, Biogen, BMS, Celltrion, Fresenius Kabi, Galapagos, Gilead, Janssen, Lilly, Medac, MSD, NORDIC Pharma, Novartis, Pfizer, Roche, Sandoz, Sanofi-Genzyme, SOBI, UCB, Viatris.
Bibliographie
1. Fautrel B, Mitrovic S, De Matteis A et al. EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease, comprising systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024 ; 83 : 1614-27.
2. De Matteis A, Bindoli S, De Benedetti F et al. Systemic juvenile idiopathic arthritis and adult-onset Still’s disease are the same disease: evidence from systematic reviews and meta-analyses informing the 2023 EULAR/PReS recommendations for the diagnosis and management of Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024 ; 83 : 1748-61.
3. Bindoli S, De Matteis A, Mitrovic S et al. Efficacy and safety of therapies for Still’s disease and macrophage activation syndrome (MAS): a systematic review informing the EULAR/PReS guidelines for the management of Still’s disease. Ann Rheum Dis 2024 ; 83 : 1731-47.
4. Petty RE, Southwood TR, Manners P et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile idiopathic arthritis: second revision, Edmonton, 2001. J Rheumatol 2004 ; 31 : 390-2.
