Dénosumab – Quelles modalités d’arrêt ?

Résumé

Le dénosumab (Dmab), anticorps anti-RANKL, est un traitement efficace de l’ostéoporose avec des données de sécurité rassurantes jusque 10 ans d’utilisation. Son action transitoire d’inhibition de la résorption osseuse explique la survenue, lors de son arrêt, d’un phénomène de rebond, aux traductions biologiques (élévation des marqueurs du remodelage), densitométriques (perte complète du gain de densité minérale osseuse aux différents sites) et parfois fracturaires (notamment vertébrales multiples). Certains facteurs sont associés aux événements cliniques et à l’amplitude de ce rebond ; notamment l’antécédent de fracture vertébrale, une durée d’utilisation du Dmab > 2,5 ans, ainsi que l’absence de traitement par bisphosphonates, avant et surtout après arrêt du Dmab. Plusieurs études soulignent leur effet protecteur, qu’ils soient administrés par voie orale ou veineuse en relais. En cas d’utilisation du Dmab sur une durée courte (< 2,5 ans), l’alendronate administré de façon hebdomadaire pendant 12 mois comme une perfusion de zolédronate ont démontré leur efficacité, avec une conservation du gain de densité minérale osseuse (DMO) aux différents sites. Lors de l’exposition prolongée au Dmab, malgré un relais à l’arrêt, une perte relative du gain densitométrique acquis sous traitement est constatée. Cette diminution est notamment associée au niveau de remodelage précédant l’utilisation du Dmab. À l’heure actuelle, la stratégie de prévention de cette perte partielle n’est pas encore parfaitement établie, avec des données limitées. Cela étant, des recommandations européennes conseillent, en cas d’utilisation prolongée de Dmab, une administration systématique de zolédronate (Zol) à 6 mois de l’arrêt, puis un suivi trimestriel des marqueurs du remodelage, notamment des CTX. En cas d’élévation, une deuxième perfusion est alors préconisée. Sans dosage disponible des marqueurs du remodelage, une seconde perfusion de Zol à 12 mois est suggérée. Certaines zones d’ombres persistent, notamment quant à la durée idéale d’utilisation du Dmab et l’optimisation de la protection contre le phénomène de rebond. Cependant, des progrès notables ont été réalisés jusque maintenant, avec des pistes prometteuses en cours de développement.