Depuis près de 20 ans, le rhumatologue utilise de nombreux biomédicaments inhibant initialement l’un des médiateurs de l’inflammation, à savoir le TNF, au cours de la polyarthrite rhumatoïde, puis au cours des spondyloarthrites (SpA) depuis plus de 10 ans. Une nouvelle voie pro-inflammatoire a été mise en évidence initialement dans la polyarthrite rhumatoïde avec surtout des conséquences thérapeutiques dans les SpA. Il s’agit de la voie de l’IL-23/IL-17 avec le Th17 qui est la principale source de l’IL-17 (Fig. 1). De nombreuses études ont confirmé l’intérêt d’inhiber cette voie dans les SpA. Cependant, selon les molécules, l’action est sur l’ensemble des manifestations cliniques des SpA ou limitée à certains phénotypes.
Traitement par blocage de la voie IL-23/IL-17 au cours des SpA
Vu le rôle de l’IL-17 dans le contrôle de l’inflammation chronique, différentes stratégies permettant d’inhiber l’IL-17 ont été développées par l’industrie pharmaceutique par des anticorps monoclonaux ou petites molécules visant cette voie IL-23/IL-17 (Fig. 2).
Plusieurs approches ont été développées pour moduler la production du précurseur du Th17. Tout d’abord, certaines données suggèrent qu’en bloquant le récepteur de l’IL-6, on diminuerait la balance Th17/Treg au cours de la poly-arthrite rhumatoïde (1). Cependant, les essais cliniques avec le tocilizumab dans les SpA n’ont pas permis de démontrer une efficacité.
Une autre voie thérapeutique agissant à ce niveau est un inhibiteur de ROR gamma qui a été testé en phase I en topique cutanée pour traiter le psoriasis (NCT02548052). Les résultats sont en cours d’analyse.
À l’étape suivante, différenciation du précurseur vers le Th17, l’IL-23 est une cible thérapeutique. Il peut être inhibé par deux stratégies du fait de sa composition de deux sous-unités. La sous-unité p40 est commune à l’IL-12 avec, à notre disposition actuellement, de l’ustékinumab (Stelara®) qui a démontré son efficacité dans le psoriasis cutané (2), le rhumatisme psoriasique (3) et la maladie de Crohn (4) avec l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché et le remboursement dans ces indications. Le schéma thérapeutique est une injection sous-cutanée répétée à 1 mois puis tous les 3 mois, hormis dans la maladie de Crohn où une dose de charge intraveineuse est réalisée à l’initiation suivie d’une injection sous-cutanée à plus fortes doses. Durant les études de phase III dans le rhumatisme psoriasique, l’ustékinumab semblait avoir un effet sur les manifestations axiales. Cependant, les études de phase III évaluant son efficacité dans la forme axiale ont été arrêtées prématurément par manque d’efficacité (NCT02407223, NCT02437162 et NCT02438787). Le profil de tolérance de ce traitement est bon et n’a pas été remis en cause par ces études dans la forme axiale. Comme pour tous les biologiques, on retrouve essentiellement des infections des voies aériennes supérieures.
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